李 平 李幼梅 朱红梅 霍晓红 刘芳林 韩明锋 赵 娟

（安徽省阜阳市第二人民医院，安徽 阜阳 236000）

甲型H1N1流感是甲型H1N1流感病毒感染而引起的一种新型传染病，因孕妇处于免疫抑制状态，易感染并发展为肺炎型或中毒型，进展较快，病死率高。阜阳市第二人民医院自2009年11月25日至2011年1月25日收治11例危重型孕产妇甲型H1N1流感，其中2011年流行期间1例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例均为阜阳市第二人民医院呼吸科和ICU室的住院患者，平均年龄23岁。所有患者发病前均有明确的发热流感样患者密切接触史。中孕2例，晚孕9例。9例单胎，2例双胎。初产妇9例，经产妇2例。所有患者采集咽拭子或气管插管内气道分泌物经阜阳市疾病预防控制中心应用PCR法检测甲型H1N1流感病毒核酸呈阳性。根据卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第三版）》诊断标准，均为危重型甲型H1N1流感病例。

1.2 临床表现

11例患者均有发热，咳嗽，胸闷呼吸困难。咳痰其中3例痰中有血丝。脉搏细速，体温多超过39℃，呼吸频率增快，表情淡漠口唇发绀。肺部听诊：双肺呼吸音粗糙2例患者可闻及干湿性啰音。发病至入院平均4.5d。进行气管插管行机械通气治疗时8例出现多量泡沫样血痰。

1.3 辅助检查

入院时外周血白细胞（WBC）及中性粒细胞（N）偏低，（但仍在正常范围）其中2例WBC低于4.0×109/L，最低达2.81×109/L。（因自妊娠7～8周白细胞就开始轻度增加至妊娠30周达高峰最高可达1.5×109/L）；淋巴细胞（L）：3例高于10.0×109/L，最高达13.50×109/L。11例患者均轻度贫血，红细胞总数低于3.50×1012/L，血红蛋白低于100g/L者8例。血小板均正常。白蛋白低于35g/L10例，最低27g/L，最高35g/L，平均30.58g/L；谷丙转氨酶（ALT）升高轻度2例，正常8例；谷草转氨酶（AST）轻度增高10例，最高值87U/L，8例患者肌酸激酶（CK）增高，最高值625U/L（37～625U/L），肌酸激酶同功酶（CK-MB）11例患者均升高，1例死亡病例最高达148U/L。动脉血氧分压（PaO2）均低于60mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）均低于200mmHg 8例，入院时均有通气过度现象。11例入院前均进行过X线检查，10例入院时X线胸片提示两肺广泛大片状密度增高阴影，以两中下肺野为主，病变超过50%，且进展迅速。有1例入院时仅表现为两下肺纹理增多，7h后复查胸部CT提示两下肺出现片状渗出性病变。胸片吸收多开始于机械治疗的第3～4天，系病程的7～10d，2例出院时胸片基本吸收。多数患者胸片病变吸收明显滞后于临床表现的改善。

1.4 并发症与合并症

病毒性肺炎11例，急性呼吸窘迫综合征11例，双胎1例，子痫前期（轻度）3例，化脓性心包炎1例，呼吸机相关肺炎6例，肝脏损害5例，心肌损害11例，肺纤维化6例。

1.5 治疗措施

1.5.1 入院后主要采取以下治疗措施：①抗病毒治疗：入院后所有患者均给予军科奥韦（奥司他韦）197mg，每日两次口服或鼻饲。②机械通气：11例患者全部实施了机械通气治疗，各参数的调整以保证目标氧饱和度为原则，PEEP设置8～24cmH2O。最长机械通气时间为9d，最短为1d。③抗菌治疗：初期预防继发细菌感染用头孢哌酮舒巴坦或左氧氟沙星，后期则根据痰液药敏试验选择抗菌药物。④免疫调节：甲泼尼龙1～2mg/kg，通常应用3～5d。静脉用免疫球蛋白：7例应用，20g/d，静脉滴注，连用3d。⑤保护重要脏器功能：奥美拉唑保护胃黏膜，磷酸肌酸钠改善心肌细胞代谢，还原型谷胱甘肽保肝和清除氧自由基等。⑥维持血压：升压单用多巴胺维持或多巴胺联合去甲肾上腺素。1例合并子痫前期患者，于剖宫产前后泵入硝酸甘油、硝普钠等降压药物后渐恢复正常。⑦对症支持治疗，以及保证水电解质及酸碱平衡。

1.5.2 产科处理

9例患者经专家组确诊危重症的晚孕病例立即手术终止妊娠，其中5例在手术室硬膜外麻醉进行，另4例实施机械通气下在病房全麻下进行。（其中1例在阜阳市一院手术终止妊娠后带机转入阜阳市第二人民医院）。1例孕中孕患者于甲流治愈后给予引产。手术终止妊娠的孕产妇有10例治愈。1例死亡。9例及时终止妊娠后病情都或多或少地有所改善尤其是SpO2在胎儿取出后都上升的很快。8个新生儿均成活，3个早产儿死亡（孕28～33周，1例为双胎）所有患者术中均有新生儿医师进行新生儿的复苏抢救。

2 治疗结果

治愈10例，死亡1例。治愈的10例患者平均住院时间19.17d。

3 讨 论

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒感染引起，多经呼吸道传播，临床上以高热中毒症状、白细胞正常或下降、抗菌治疗效果不好为临床特征的一种新型传染病。2009年孕妇感染甲流以危重型甲型多见，去年以轻型为主。阜阳市第二人民医院去年收治的甲流孕妇中例只有1例为重症。

孕妇感染甲型H1N1病毒患重症肺炎和呼吸衰竭的风险增加，一项报道显示[1]：孕妇病死率是普通人群的4倍。孕产妇等5类人群在患甲型H1N1流感后易发展成为重症病例[2]。由于孕中晚期子宫增大，膈肌上升，腹式呼吸受限，胸式呼吸代偿性增加。孕妇感染甲型H1N1流感病毒病情加重发展至ARDS后，胸式呼吸减弱，腹式呼吸受限，使病情进一步加重，影响机械通气的顺利实施，另外因孕妇出现高热，低氧血症，病毒感染，加之药物应用均可导致早产，胎儿宫内窘迫，胎死宫内，甚至孕妇死亡，因此及时终止妊娠显得尤为重要。通过11例重危型孕妇甲型H1N1流感产科处置的经验，我们认为在产科处置过程中要坚持“保大（孕妇）不保小（胎儿）”的原则，早孕的患者产科问题可不急于处置；中孕患者应严密观察，暂缓处置；晚孕患者及时手术终止妊娠。如果病情严重在机械通气状态下实施手术终止妊娠。10例患者在结束妊娠后病情都或多或少地有所改善，尤其是SpO2在胎儿取出后都上升得很快。本组11例患者，均为有重症倾向的高危人群。可能妊娠期妇女的免疫系统出现一些改变，有研究结果显示[3]：自妊娠16周至足月NK细胞的活力呈抑制状态，Ts细胞数量增加，孕妇细胞免疫功能明显受抑制。同时孕妇IgA、IgG、IgM、C3、C4亦明显降低说明孕妇体液免疫功能也受抑制。因此孕妇感染甲型H1N1流感病毒后，由于免疫功能低下易发生病毒播散而导致病毒性肺炎，发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多脏器功能障碍，甚至多脏器功能衰竭。因此孕妇感染流感病毒后应引起我们足够的重视。孕妇感染甲型H1N1流感病毒后应尽早给予治疗。奥司他韦建议高危人群在发病48h内应用[4]，早期应用奥司他韦，可降低重症的发生率。多数孕妇因为担心胎儿的健康抵触药物，认为抗病毒药物奥司他韦的应用可能对胎儿的发育造成影响而不积极建议。资料显示我们人类细胞不含有神经氨酸酶，该药对胎儿生长发育的影响是不存在的或非常小的。另外多数孕妇担心X线对胎儿的辐射而拒绝X线摄片检查是不能及时发现重症的原因。因此降低病死率还应加强学习和宣传，使广大人民群众了解甲型H1N1流感的预防知识。预防甲型H1N1流感，除了多通风、戴口罩，勤洗手等方法[5]，核心仍是疫苗接种。加拿大根据一项对超过10000名孕妇接种季节性流感疫苗的前瞻性研究结果[6]，推荐孕妇接种流感疫苗。另外医务人员要提高对病程进展的预见性及早采取预防性治疗措施。综上所述，危重症孕产妇甲型H1N1流感多发于中晚孕患者，起病急，病情重，进展快，并发症多，病死率高，部分可遗留肺纤维化。因此早期发现疑似病例，对重症晚孕患者及时终止妊娠，采取以机械通气治疗为主的综合性治疗措施，是降低病死率的关键。

[1]Jamieson DJ,Honein MA,Rasmussen SA,et al.H1N1 2009 inf l uenza virus infection during p regnancy in the USA[J].Lancet,2009,374(9688)：429-4301.

[2]中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第三版)[EB/OL].http：//61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200910/43111.htm,2009-10-13.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：944.

[4]Beigel JH,Farrar J,Han AM,et al.Avian inf l uenza A(H5N1) infection in humans[J].N Engl J Med,2005,353(13)：1374-1385.

[5]National advisory committee on immunization.Statement on inf luenza vaccination for the 2008-2009 season[J].Canada Communicable Disease Report,2008,34(ACS -3)： 1-46.

[6]Pool V,Iskander J.Safety of influenza vaccination during pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2006,194(4)：1200.