朱庆志

（杞县人民医院骨科，河南 杞县 475200）

髌骨粉碎性骨折为常见的关节内骨折，伤后软骨面不能再生，复位固定要求较高，传统手术方法各存利弊。2008年7月至2010年11月我们使用髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折21例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

21例患者中男17例，女4例，年龄21～65岁，平均39.5岁；均为单侧新鲜粉碎性骨折，未合并膝部韧带、血管及神经损伤，左侧13例，右侧8例，其中开放性骨折5例。伤后至手术时间6h～7d，致伤原因交通肇事6例，高处坠落1例，跌伤13例，击打伤1例；21例术前均经X线正、侧位检查明确诊断，Rockwood分型Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例。

1.2 治疗方法

采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，取髌骨横弧形切口，清除骨折断端嵌顿组织及关节腔凝血块，去除完全游离的碎小骨片，刮匙搔刮断面，伸直膝关节，逐一整复碎骨块基本达解剖复位，巾钳钳夹固定，保持关节面平整，10号丝线环扎；选用合适髌骨环置髌骨中央，在各骨折块处置固定钩使骨折端聚合牢靠并加压固定，拆除丝线，修复股四头肌扩张部及髌前腱膜，冲洗伤口，留置引流。术后使用抗生素3d预防感染，低分子右旋糖酐500mL每日1次，连用5d，预防患肢深静脉血栓形成；术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼，第3天开始膝关节被动训练，3～5周进行自主膝关节屈伸功能练习及扶拐下床活动，6周弃拐练习下蹲活动。

1.3 评价标准

优：膝关节无疼痛，劳动功能正常，膝关节活动范围＞140°，骨折关节面解剖复位；良：膝关节偶痛，膝关节活动范围120°～140°，关节错位＜1mm或裂隙＜2mm；中：膝关节经常疼痛，膝关节活动范围90°～119°，关节错位1～2mm或裂隙≥2mm；差：膝关节常痛失去劳动能力，膝关节活动范围＜90°，关节错位＞2mm。

2 结 果

21例患者切口均一期愈合，术后6～8周X线片显示骨痂包绕髌骨环，关节面平整；7～12周达临床愈合，无髌骨环断裂或脱落及固定钩拉直、断裂现象，无骨折不愈合等并发症发生。随访4～8个月，疗效评价优16例，良3例，可2例，优良率90.5%。

3 讨 论

髌骨粉碎性骨折为严重的关节内骨折，修复不好将严重影响膝关节功能，骨折复位良好、内固定可靠、膝关节屈曲时髌股关节解剖关系正常，可进行早期功能锻炼为理想治疗目标；手术目的为尽可能保留髌骨，恢复关节面平整，修复股四头肌横行部分裂伤及伸膝装置的连续性，保证早期康复锻炼，防止膝关节僵直，以利骨折愈合及膝关节功能的恢复。张力带固定、钢丝内固定等传统术式对于粉碎性骨折不易固定，导致关节面不平整或不能形成骨折愈合有效的应力，同时扭矩力可引起移位[1]，切克氏针松脱，张力带失效，针尾触痛、甚至刺破皮肤引起感染等并发症发生较多[2]。术后外固定限制早期功能锻炼，二次手术易致关节周围软组织粘连僵硬，创伤性关节炎发生概率较高，影响膝关节功能。

髌骨环通过骨块间相互挤压及固定爪外部固定达到骨折固定作用，12个固定钩可满足任意方向移位之骨块的固定，对粉碎髌骨起到环抱固定作用，根据骨折具体情况选择固定钩的数量及固定位置，采用对称或单钩向心加压，使粉碎骨块向中心聚拢，对较小的碎骨快能起到较好的固定作用，操作限于髌骨表面，对粉碎骨块无进一步损伤，血供破坏极小，任意可最大限度避免骨块摘除，避免了压力不均衡，达到有效复位和加压固定，固定牢靠、简单易行、并发症减少。术中注意固定环置于髌骨中央，避免上下移动，髌骨上极骨质及软组织较厚处固定钩适当塑形，以免骨折块前翻或后移，轴向持续加压作用减弱，解剖复位失败；固定后适当活动膝关节，观察骨折稳定性，有否出现脱钩现象。对合并髌骨下极撕脱性骨折者，可行钢丝固定无张力下缝合髌腱止点。

骨折未获解剖复位、内固定选择不当、术后未能早期功能锻炼为内固定治疗髌骨粉碎性骨折常见失败原因[3]。髌骨环内固定术后无需外固定，早期膝关节功能锻炼可减少股四头肌萎缩及膝关节粘连，使骨折块集聚、对合严密，减少骨折块间梯度，利于骨折愈合，不易发生骨质疏松[4]，有效防止膝关节创伤性关节炎、关节僵硬及股四头肌萎缩等并发症，且髌骨环生物相容性良好，可长期置留体内，骨折愈合后根据患者情况选择是否再次手术取出，高龄患者可避免二次手术之痛苦，为目前治疗髌骨粉碎性骨折较理想的方法。本组疗效优16例，良3例，可2例，优良率90.5%，效果满意。

髌骨环内固定术治疗髌骨粉碎性骨折操作简单、符合生物力学要求，复位良好，固定可靠，且生物相容性好，术后不需外固定，可早期功能锻练，膝关节功恢复较好，临床疗效肯定。

[1]刘占国,郑小玲.丝线环扎加记忆合金聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2008,11(3):287-288.

[2]刘威,冯峰,朱明海,等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(3):205.

[3]何方.内固定治疗髌骨骨折失败32例原因分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5):338.

[4]罗兵,龙雳,李俭东,等.可吸收螺钉在髌骨骨折中的治疗分析[J].中国现代医生,2008,46(24):25-26.