李晓明

（安阳市肿瘤医院胸外科，河南 安阳 455000）

食管癌在我国恶性肿瘤发病率居于第4位，发病年龄的峰值集中在70～80岁[1]。高龄食管癌患者多由于长期吸烟、患有慢性肺部疾病、手术后胸腔残胃严重挤压肺部正常生理空间等原因，开胸手术后常见急性呼吸衰竭（ARDS），病死率高[2]。安阳市肿瘤医院针对术前肺功能检查低下的老龄食管癌患者，通过对低肺功能高龄食管癌患者的围术期处理，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择安阳市肿瘤医院2003年3月至2010年12月手术治疗126例70岁以上食管癌患者。男65例，女61例，年龄70～87岁，平均（73±3.6）岁。全组病例均经电子胃镜检查及病理活检确诊。并进行肺功能检测，根据1秒钟呼气肺活量（FEV1）和MVV占预计值的百分比为分级标准。FEV160%～51%，MVV 70%～65%者为轻度损害；FEV150%～41%，MVV 65%～51%者为中度损害；FEV1＜40%，MVV 50%～30%者为重度损害。全组患者均有不同程度的肺功能损害，其中轻度损害78例；中度损害35例；重度损害13例。引起肺功能损害的肺部疾病有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺大疱等。

1.2 手术方式

全组均采用双腔管气管内插管全身麻醉，行食管癌切除、胃代食管手术，其中13例同时行肺大疱切除术。23例上段食管癌经颈、腹部切口食管内翻拔脱左颈部食管胃吻合3例；经右颈、右胸、腹三切口切除右颈部吻合12例；经左胸食管癌切除左颈部吻合8例。68例中段食管癌经右胸腹径路切除及右胸内吻合8例；经左胸切口、主动脉弓下/上吻合51例；经左胸切口左颈部吻合9例。35例下段食管癌及贲门癌经左胸切口、弓下吻合31例，经左胸腹联合切口、弓下吻合4例。手术均顺利，术中氧饱和度监测均在93%～95%以上。

1.3 术后呼吸机辅助呼吸

全组术后均进入ICU监护，应用自控镇痛泵镇痛；保留气管插管、行呼吸机辅助呼吸，辅助时间3～72h，平均16h，3～5d不能停机，则行气管切开并延长机械通气时间以纠正呼吸衰竭。

2 结 果

全组无手术死亡病例。术后并发症重度损害组11例发生急性呼吸衰竭及心房纤颤，术后第1天行气管切开，呼吸机辅助呼吸，积极呼吸道护理，分别于机械通气后第3～10天脱机；中度损害组中20例患者急性呼吸衰竭合并心律失常（室性早搏6例，心房纤颤14例），术后第1天行气管切开，延长机械通气时间至第2～11天脱机；轻度损害组中13例患者出现急性呼吸衰竭合并心律失常（心房纤颤10例，心动过速3例），术后第3天行气管切开，呼吸机辅助呼吸，积极呼吸道护理，分别于机械通气后第2～5天脱机。所有患者均治愈出院。

3 讨 论

年龄并不是食管癌手术的绝对禁忌证，心肺等脏器的功能状况是评估手术安全性的重要指标。目前普遍认为开胸手术肺功能界限值为MVV＞50%，FEV1、FVC两项中有一项＞50%。老龄食管癌患者应首先加强预防，术前1个月针对肺功能积极锻炼，术前2周禁烟，术前1周止咳祛痰及支持治疗，待患者呼吸道症状改善或控制、全身情况稳定后再行手术[3]。为了降低老龄食管癌手术并发ARDS的发生率，手术期间操作时要注意以下几个方面：①术前0.5h给予抗生素，手术时间超过2h术中再给予一次抗生素。②手术麻醉尽量选择双腔气管插管，可减少对术侧肺的压迫，方便术中及时吸痰；术中麻醉不宜过深，尽量缩短麻醉诱导时间，麻醉药选择代谢半衰期较短、对呼吸道刺激性小者。③术式的选择应以完整切除肿瘤，并完成消化道重建，同时尽可能减少影响心肺功能为原则，不能盲目扩大根治。高龄食管癌患者具有恶性程度高，侵袭力差，转移慢等生物学特点。一般选择左胸入路，胃缩成管状经食管床与食管吻合，此法可减少术后胃扩张对心肺的压迫，符合高龄患者心肺功能储备少，手术耐受性差等生理特点。

颈段及早期食管癌采用食管内翻拔脱术，可避免对胸腔完整性的破坏；胸上段食管癌采取颈、胸、腹三切口切除颈部吻合；胸中、下段癌采用左胸切口食管癌切除及食管胃弓上/下吻合术，术中应强调胃经原食管床，将胃缝缩成管状置于食管床内，有利于肺的充分扩张，减少肺功能损害[4]。术后应用自控镇痛泵镇痛，减轻患者对疼痛的应激反应，超声雾化吸入药物和湿化呼吸道，可使气管和支气管的分泌物变稀，采取半卧位，配合叩背，这些措施都有利于痰液排出，同时改善呼吸机能。低肺功能高龄患者保留气管插管呼吸机辅助呼吸，可减少呼吸作功的能量消耗，使呼吸肌的损伤与疲劳得以恢复。如3～5d不能脱机，则应尽快气管切开。PaO2持续降低，应及早采用PEEP，可防止细支气管与肺泡陷闭，肺泡复张后能增加功能残气量，改善通气。对术后发生呼吸衰竭患者积极使用机械通气治疗，加强无菌吸痰护理，必要时纤维支气管镜吸痰，及时清理呼吸道分泌物，减少肺不张发生率。结合痰培养及药敏试验，根据抗生素降阶梯治疗原则联合应用敏感抗生素，控制肺部感染。合并心律失常等其他疾患，控制输液量及速度，适量使用强心、利尿剂，积极对症处理。早期床上或下床活动，促进肺膨胀，增加肺活量；加强营养支持，术后营养支持，静脉高营养配合早期肠内营养，增强免疫功能。

随着食管癌手术路径的规范，手术及护理经验的不断积累，越来越多的医疗机构收治老龄食管癌患者，我们认为在具备丰富的手术经验和扎实的外科护理基础的前提下，可以预防ARDS的发生。

[1]韩建英,徐致祥,邢海平,等.中国食管癌高发区与河流的相关研究[J].河南预防医学杂志,2008,19(1):1-3.

[2]娄勇,朱继先.老年食管癌术后并发成人呼吸窘迫综合征[J].河北医学,2000,6(11):1009-1010.

[3]杨迅,吴捷,陈奇勋,等.70岁以上食管癌患者术后肺部并发症危险因素分析[J].中华老年医学杂志,2009,(1):33-36.

[4]朱亚彬,吴熹.食管癌术后急性呼吸窘迫综合征的防治[J].南京铁道医学院学报,2001,20(2):106-108.