杨全玉 刘新生 陈江波

郑州市第一人民医院神经内科 郑州 450004

新型隐球菌脑膜炎23例临床分析

杨全玉 刘新生△陈江波

郑州市第一人民医院神经内科 郑州 450004

新型隐球菌脑膜炎;脑脊液(CSF)

新型隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜引起的中枢神经系统急性、亚急性或慢性疾病[1],其临床表现不典型,

病死率和致残率高,病情重。现对郑州市第一人民医院神经内科2001-01～2010-12收治的23例新型隐球菌脑膜炎病例做回顾性分析。

1 临床资料

1.1 诊断标准 从脑脊液(CSF)中病原学检出该真菌和培养证实,并结合临床表现。

1.2 对象 2001-01～2010-12我院神经内科确诊的23例新型隐球菌脑膜炎病例,其中男11例,女12例;年龄37～76岁,平均56岁;病程9～74 d,平均 25 d。其中剖宫产术后1例,合慢性肝炎肝硬化2例,合并糖尿病2例,合并艾滋病、缺铁性贫血各1例,无基础病者17例;有明确鸟粪接触史2例。

1.3 临床表现 患者均有发热和颅内高压表现,其中颈项强直14例,Kernig征阳性11例,不同程度意识障碍10例,视盘水肿6例,肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征4例,脑神经病变、脑积水、癫各3例,精神行为异常 3例。

1.4 辅助检查 23例患者经腰穿查CSF显示,所有患者CSF压力均升高,大部分患者细胞数升高,其中(20～200)×106/L 14例,＞200×106/L者9例,病程短者以中性粒细胞为主,病程长者以单核细胞为主。氯化物96～141 mmo l/L,＜120 mmo l/L 12例;葡萄糖 0.49～4.40 mmo l/L,＜2.5 mmol/L 11例;蛋白定量 0.25～2.80 g/L,＞0.50 g/L者 15例。脑电图检查：正常9例,轻度异常 10例,中度异常4例;经CSF墨汁染色检出隐球菌15例,首次CSF新型隐球菌培养检出5例,经多次培养出隐球菌4例。

1.5 治疗与转归 23例患者均经氟康唑联合两性霉素B治疗,给药途径包括口服、静脉应用及鞘内注射。疗效标准：治愈：连续4次复查CSF结果常规涂片+培养阴性,且患者意识清楚,无发热、头痛等;好转：CSF培养无隐球菌,常规涂片部分异常,意识清楚,无发热、头痛;未愈：CSF中查到隐球菌,常规涂片异常,仍有发热、头痛或意识障碍等症状。23例患者中治愈12例,好转6例,死亡 1例,自动出院4例(回家后均死亡)。

2 讨论

新型隐球菌广泛分布于自然界,如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中,为条件致病菌,当宿主的免疫力低下时致病。新型隐球菌脑膜炎大多数继发于慢性疾病或免疫缺陷疾病。最初常感染皮肤和黏膜,经上呼吸道侵入体内。新型隐球菌可侵犯人体多个脏器,尤其对脑和脑膜有特殊亲和力。

随着抗生素、激素、免疫抑制剂等药物在临床上广泛应用,新型隐球菌性脑膜炎发病率越来越高,尤其在慢性消耗性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病及结缔组织病患者中居高不下。有报道显示,长期大量糖皮质激素的应用,是隐脑的重要危险因素[2]。新型隐球菌性脑膜炎可以急性、亚急性或慢性起病,大多缺乏临床特异性表现,在临床误诊率极高[3],常误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、肝性脑病等。误诊原因包括多种因素,如医院检验水平所限、对疑似患者无脑脊液培养和墨汁染色条件,临床医生对该病缺乏认识、在病情加重时忽视了新型隐球菌感染的可能等。墨汁染色简单、快捷,是诊断新型隐球菌性脑膜炎常用的方法,同时行脑脊液培养可提高阳性率。病原学检查是确诊隐脑的金标准,本研究显示2次墨汁染色涂片阳性率为78.9%,培养2次阳性4例。这提示多次腰穿行CSF涂片及培养可提高诊断率,减少误诊漏诊。酸碘雪夫染色法(PSA)和聚合酶链反应(PCR)技术在隐脑诊断中亦得到应用,但后者有很高的假阳性率。

颅内压增高是新型隐球菌性脑膜炎疗效差和死亡的主要原因,可表现为头痛、呕吐、视物模糊等,及时降低颅内压可为抗真菌治疗赢得时间。本资料中所有患者腰穿CSF检查结果及治疗中大量脱水降颅压药物应用亦证实这点。颅内压增高对于早期与结核性脑膜炎鉴别具有重要的临床意义。一般认为,脑神经损害突出、有发热而全身中毒症状较轻、颅内压高症状明显的患者隐球菌性脑膜炎的可能性大。

目前新型隐球菌脑膜炎的的治疗主要包括抗真菌治疗、免疫抑制剂和对症及全身支持治疗[4]。常用抗真菌药物主要有：多烯类抗菌药包括两性霉素B及新剂型,三唑类及其衍生物,包括氟康唑、伊曲康唑,丙烯类氟胞嘧啶。两性霉素B是最常用的抗真菌药物,也是隐脑治疗的金标准,其与真菌胞膜中的麦角固醇结合,干扰细胞代谢,增加胞膜通透性,导致细胞死亡。长期应用两性霉素B治对肝、肾、心脏功能损害较严重,许多患者不能耐受。对肝脏的毒性主要是引起转氨酶的升高,但对胆红素代谢影响不大,未见致死性肝脏衰竭报道。肝脏损害主要集中在治疗1～2周,轻度肝损害不改变治疗方案,可加用护肝药物。氟康唑不良反应小、脑脊液中浓度高,因此首选为两性霉素B补救治疗方案。由于新型隐球菌感染病情重,治疗时间长,抗真菌药应用明显增加,耐药现象也随之增多。目前多种抗真菌新药处于研发阶段,如三唑类沙康唑(Sapereonazole)等,均可用于深部真菌感染,能否替代现有抗真菌药,值得期待。

总之,早期发现新型隐球菌脑膜炎是后期治疗的关键,这要求临床医生加强对该病的认识和重视,对脑膜炎的患者,应常规行CSF隐球菌检查。足量、足疗程的抗真菌治疗,及时控制颅内高压可提高新型隐球菌脑膜炎治愈率、降低伤残率和病死率。同时应注意抗真菌药物的肝肾等损害的防治。

[1]吕传真.神经系统感染性疾病[M].北京：人民军医出版社,2002：204-210.

[2]Liou J,Chiu C,Tseng C,et al.C ryp tococcalmengingitis in pediatric sy stem ic lupus erythematosus[J].M ycoses,2003,46：153-156.

[3]彭曦,邹助国.新型隐球菌脑膜炎误诊11例分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(5)：175.

[4]贾建平,崔丽英,王伟,等.神经病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2008：243-244.

R519.4

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1673-5110(2011)07-0065-02

△通讯作者：刘新生 xinsheng1025@yahoo.com.cn

(收稿2011-02-14)