孙家麟

（兴化市周庄中心卫生院，江苏 兴化 225700）

随着高能量损伤因素增加，胫腓骨远端粉碎性骨折常合并开放性皮肤软组织严重损伤，治疗颇为困难。2007年1月至2010年1月，本院共收治上述患者64例，均为清创、腓骨钢板内固定、胫骨支架外固定[1]，取得较为满意结果。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共64例，男41例，女23例，年龄21～72岁，平均48岁，其中交通伤31例，坠落伤18例，重物砸伤15例，均为胫腓骨远端开放性粉碎性骨折，合并皮肤软组织不同程度损伤。

1.2 治疗方法

常规清创，腓骨下端重建钢板，或1/3管型钢板内固定，再行远端胫骨复位，尽量不剥离碎骨块之骨膜及软组织。若骨块较小复位不稳定，可用细克氏针或螺钉固定。如骨折波及胫骨远端关节面，宜尽可能保证胫骨远端关节面平整，骨折对位对线良好。胫骨用超踝关节支架外固定，支架螺钉一端固定胫骨中下端，一端固定于跟骨上。如怀疑合并神经、血管损伤，术中一并探查修复。皮肤缺损二期植皮，术后3个月患者扶拐逐渐负重行走。

2 结 果

平均随诊12～16个月，根据Helfer评定标准，优21例，良31例，可10例，差2例，优良率79.7%。其中5例术后皮肤坏死，二期植皮或转移皮瓣修复。6例外固定支架针道感染，待骨折愈合后，去除外固定支架，针道感染自然愈合。2例骨不连，术后6～8个月后，去除外固定支架，行切开复位内固定，取自体髂骨植骨。

3 讨 论

3.1 高能量损伤致胫腓骨远端开放性骨折常

合并严重软组织挫裂伤，小腿远端肌肉组织少创口抗感染能力差。若按传统方法行胫骨、腓骨钢板内固定，易引起创口感染或皮肤坏死缺损致钢板外露，影响骨折愈合。有限内固定+支架外固定恰好能避免这种情况发生，第一，腓骨钢板内固定有利于恢复下肢力线，防止旋转，易于保持胫骨长度，利于胫骨复位，减少反复复位对肌肉、皮肤软组织的损伤。第二，有限内固定避免骨膜及软组织进一步剥离，减少碎骨块及局部软组织血供的破坏，降低骨不连及皮肤坏死发生率。第三，即使发生小腿远端皮肤坏死或感染，支架外固定应不影响二期清创、植皮或行皮瓣转移修复。

3.2 高能量致胫腓骨远端骨折多为粉碎性，且骨折常波及胫骨远端关节面，就是所谓Pilon氏骨折。复位时尽可能将碎骨块复位，保持胫骨远端关节面平整。如碎骨块复位不稳定，可用细克氏针或螺钉固定。

3.3 高能量致胫腓骨远端开放性粉碎性骨折，均系严重开放性粉碎性骨折。同时合并软组织严重损伤，骨折愈合时间长，常需6～8个月时间，易发生针道感染，支架螺钉松动，但一般术后注意护理，保持清洁，早晚各一次滴酒精，感染率应相当低。此外，即使针道感染，骨折愈合后拔除支架螺钉，针道即自然愈合[2]。

3.4 高能量致胫腓骨远端开放性粉碎性骨折在行有限内固定+支架外固定术后，因其损伤严重，骨折愈合时间较长，长期超踝关节支架外固定，易引起跟腱挛缩，踝关节强直，在不影响骨折愈合情况下，宜早期去除外固定，加强踝关节功能锻炼。

[1] 方跃,裴福兴,杨天府,等.有限内固定结合外固定支架治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(9):723.

[2] Helfer DL,Koval K,Pafpas J.Intraarticular Pilon fracture of the tibia[J].Clinical Orthopaedics & Related Research,1994,(298):224.