粟秀初孔繁元黄如训

·述评·

进一步提升眩晕、头晕和头昏诊疗工作中的理性共识

粟秀初*孔繁元△黄如训※

中华内科杂志（2009年 5期）和中华神经科杂志（2010年第5期）相继发表的“头晕的诊断流程建议”和“眩晕诊治专家共识”两篇文章［1－2］，引起了国内同行们的关注和热论，对规范国内眩晕、头晕的诊断和治疗起到了很好而又及时的指导和提升作用。鉴于头晕、眩晕和头昏的发生涉及多学科领域，不同学科及学者们对这方面的共识和普及不够［1－2］，概念欠清和名称混用现象至今仍较普遍，给临床诊疗带来某些困难。因此，试从解剖、生理学基础知识和诊疗措施角度对上述三者的本质提出如下讨论，以求进一步达成其理性共识。

1 眩晕、头晕和头昏的感觉体验不同

根据人们的体验，眩晕（Vertigo）主要是以发作性的客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动性幻觉）；头晕（Dizziness）主要是以在行立坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉；头昏（Giddiness）主要是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一种感觉。 实际上是由不同的靶器官受损和发病机制 （见下文第2～3小节）所致的三种不同病理性感觉体验（临床症状），是人们都能亲身感受到的主观征象。由于人们平时对三者的区别注意不够，而造成认识上的长期混乱和相互误用。再因我国语言和文字对“眩晕”、“头晕”和“头昏”三者的表述方式上存在的“组合词”特殊性，如“眩晕”和“头晕”都有一个相同的“晕”字，“头晕”和“头昏”却又有一个相同的“头”字，较国外拼音文字的“一词一义”差异明显的表达更易造成叙述和应用上的误导。

根据第四军医大学西京医院神经内科2005年每周一个上午“眩晕专病”门诊的资料统计，来自全国各地的初诊病人总数共768例，其中最后确认为眩晕者382例（49.1%）、头晕者218例（28.1%）、头昏者168例（22.8%）［3－4］。可见过半数以上的病例并不是真正的眩晕，而是把头晕和头昏误为眩晕。因而在来诊之前进行了较多不应该做的或错位的检查，延误了诊疗时机，增加了病人不应有的痛苦和医疗费用，实有必要从概念上将上述三者明确分清并予以界定。否则会从问诊一开始就有可能将其诊疗引入歧途，导致以后不应有的误查、误诊和误治。

有学者提出“头晕包括眩晕”，将头晕分为“眩晕或非眩晕”两类［1］，把受损靶器官和发病机制明确的眩晕，归类于由另一类靶器官受损和不同发病机制所致的头晕范畴 （见下文第3～4小节），可能会导致两者概念上的不清和混乱，给诊疗工作带来某些不当，和不利于临床诊疗水平的提高。

有人提出当前国际学术界在眩晕、头晕诊疗中还没有提及与“头昏”的鉴别问题，担心会给今后国际接轨和学术交流带来某些困难。根据我们的工作体会，“头昏”是客观存在的，临床诊疗实际也要求我们将这三者加以明确区分 （见下文第5～6小节），以便进行针对性更强的检查和治疗，更有利于临床诊疗工作水平的提高；根据最近的文献报道，国际同行们也正在进行这方面的探讨［5－6］。我们应通过加强学习，深入实际，仔细观察，不断进行讨论和总结经验，力争在这方面作出积极的应有贡献。

2 眩晕、头晕和头昏的受损靶器官不同

根据解剖－生理学知识，眩晕的受损靶器官应该是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统 。当人为因素 （如自动转体或半规管功能试验等）或病变导致功能过强、下降或两侧失对称，并超出了大脑调控能力时，将引起眩晕发作，以及恶心、呕吐、眼球震颤及站立不稳或倾倒等伴发症状和体征。其病变部位和程度可通过相应的多种临床和实验室方法予以显示［2，7］（见下文第3小节）。

头晕的受损靶器官分别（或同时）是本体觉、视觉、耳石觉（主管静态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统，由于这些单一或多系统外周感觉神经的的信息传入失真或（和）不一致，并超出了大脑调控能力时，所引起的一种自身摇晃不稳感。其病变部位和程度可分别通过多种临床和实验室方法予以显示［4，7－8］（见下文第 3小节）。

头昏的受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质，由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能（兴奋性、抑制性以及二者相互转换和诱导的灵活性等）的整体弱化，所引起的一种持续性头脑昏昏沉沉和不清析的感觉。其损伤程度可通过多种临床和实验室方法予以显示［2，9］（见下文第3小节）。

由上可见眩晕、头晕和头昏实由不同靶器官受损所引发的三种不同性质的临床征象，如临诊中不加区分，将会导致病灶的定位错误、相继的错查和错治，应引起医生们的重视和警惕。

3 眩晕、头晕和头昏的发病机制不同

人体在静态和动态运动中的空间平衡主要是通过前庭觉（壶腹嵴和耳石）、本体觉和视觉系统的协同作用，在大脑皮质严密调控下完成的，从而确保在各种静态和动态连续运动中的体位平稳、准确和视力清晰。其中又以神经元交换较少和信息传递环路较快的前庭系统最为重要。

眩晕的发病主要是由半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位，遭受人为（转体和半规管功能检查）或病变损伤所引起的一侧或双侧兴奋性增高（刺激病变）、降低（毁坏病变）或（和）双侧功能的严重失对称，前庭系统向大脑皮质不断发出机体在转动或翻滚等的“虚假”信息，诱使大脑皮质做出错误的判断和调控所致。如半规管壶腹嵴至前庭核间段（前庭核或核下的周围性径路）受损，因前庭－眼球、前庭－脊髓和前庭－迷走等神经功能同时受损，常伴发周围性的水平性眼球震颤 、倾倒、恶心和呕吐等临床症状。如前庭神经核至大脑皮质间段（核上的中枢性径路）受损，由于其低位的前庭神经核未受到损伤和代偿功能基本保存完好，故不出现眩晕发作或只出现轻度的头晕不稳。如脑干病变损伤前庭－眼球束 （特别是水平和垂直眼球震颤纤维集中的内侧纵束）时，常伴发中枢性的复合性或垂直性眼球震颤；如病变高于脑干时，由于前庭－眼球束、前庭－迷走束和前庭－脊髓束均处于低位而未受损，故不出现其相应症状。根据病因和病灶部位的不同，眩晕可呈反复或单次发病，间歇期可显示完全正常或仅残留发作后的短期头晕和不稳感（病情尚未完全康复）（见下文第6小节）。

头晕的发病主要是由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变，导致外周感觉神经的单一或多系统的信息传入失真，且不协调和不一致，以及大脑调节失控所引起的一种直线运动或视物中的摇晃不稳感。 头晕仅在运动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止，、静坐、静卧或闭眼后症状可自动减轻或消失。 当本体觉或（和）耳石觉发生功能障碍，只要视觉功能正常，睁眼时可不出现症状，但一旦闭眼或进入暗处即可出现头晕和平衡障碍，提示视觉代偿功能在机体活动中的重要作用。

头昏主要是由大脑皮质兴奋性、抑制性的强度，相互转换和相互诱导的灵活性和持续性，以及对内对外反应性和持续性的降低，导致整体大脑皮质功能普遍下降或弱化所致的一种临床症状。头昏呈持续性，时轻时重，休息、压力减轻和心情舒畅时改善，反之可加重。

由上可见，由于三者受损靶器官和发病机制上的不同，临床表现当然会有差异。如不严加区分，势必会带来认识上混乱和诊疗上的失误。

4 眩晕、头晕和头昏的功能检查方法不同

眩晕主要是分别通过前庭－眼球反射、半规管的温度和转体（含大型人体离心机）等多种临床和实验室检查方法进行的，并可协助病灶的定位、定侧诊断［7］。据我们所知，除特殊科研或临床需要者外，现时国内半规管的转体或温度常规检查大都只包括水平半规管而不包括上和后两个半规管，也就是说用单一的水平半规管功能检结果来概括该侧三个半规管的功能好坏，导致半规管功能检查正常率偏高的假象。这种以“一括三”的做法极易导致临床上的误诊和漏诊，情况是十分严重的。为此，应对三个半规管分别进行常规的细致检查，准确地查出哪一个还是哪几个半规管的功能受损及其程度。

头晕主要是分别通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查，以及感觉神经传导速度、视觉生理仪、耳石平衡仪、四柱秋千仪和升降仪等多种实验室检查方法进行的［4，8］，并可协助病灶的定位和定侧。据我们所知，视觉生理和和耳石功能较为复杂，检查内容较多，且临床开展较晚，不像本体觉检查那样为人们所熟悉和应用。 但由耳石病和视觉障碍所引起的头晕病人临床并不少见，误诊和漏诊病例亦绝非个案，值得重视和注意。为此，应对耳石两个囊的三个部分（椭圆囊、球囊体和球囊角）分别进行常规的细致检查，准确地查出是哪一个还是哪几个囊的功能受损及其程度；以及视觉障碍的具体位置和程度。

头昏主要是分别通过问诊、功能性脑电图、简易认知和言语功能量表、条件反射、脑力负荷试验等多种临床和实验室方法，对大脑皮质兴奋性（特别是其耐受力）和抑制性（特别是其鉴别抑制）两个过程的强度， 相互转换和相互诱导的灵活性和力度，以及对负荷试验的反应性予以检查的［9］。

由上可见，三者间的临床和实验室检查内容和方法俨然互不相同。如不先严格地将其区分，势必会带来不应有的误查和误诊，甚至误治的后果。

5 眩晕、头晕和头昏的治疗原则不同

除病因、血管活性药和神经保护剂等共性治疗外，眩晕的治疗原则是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复 （尽量不用或少用镇静剂，以免影响前庭代偿功能的恢复）为主，头晕的治疗原则是加强致病病因的治疗和促进神经功能恢复的药物治疗主，头昏的治疗原则是以正确的劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能的药物治疗、减轻脑力负荷和思想压力为主。由上可见，如能加强三者间的鉴别，将有助于减少误治和有利于疗效的提高。

6 关于眩晕、头晕和头昏的并存问题

众所周知，一个病人可同时由一种或多种病因引发一个或多个靶器官受损，导致多种临床征象的并存相当多见。可见由多个靶器官同时受损和不同发病机制所引发的眩晕、头晕和头昏的并存，是完全可以理解和无容置疑的。如迷路缺血同时损伤相处很近的迷路半规管和前庭两处功能时，将会首先引起眩晕发作和头晕的并存，若时间较长大脑皮质功能被弱化时又可添加头昏症状，可视为佐证。重症眩晕发作后的短期头晕或病情未达眩晕发作程度 （发病阈值较高）的一过性头晕，以及前庭核上（前庭－皮质束）病变病人所表现的头晕，会给诊疗带来某些困难。但从发病机制上推测，前者可能与前庭核和大脑代偿调控功能以及整个病情还未及时恢复有关；后二者可能因其前庭神经核的功能未受到损伤或受损很轻，或其前庭核和大脑的代偿调控功能建立得较快较好，病情未达到引发眩晕发作的程度所致［7］，但不论情况如何，眩晕、头晕和头昏出现的先后次序和轻重程度应各有别，且各自的功能检查结果也不尽相同可助鉴别。

［1］ 头晕诊断流程建议专家组.头晕诊断流程建议［J］.中华内科杂志，2009，48（5）：435－437.

［2］ 中华医学会神经病学分会.眩晕诊治专家共识［J］.中华神经科杂志，2010，43（5）：369－374.

［3］ 粟秀初，孔繁元，黄如训.有关眩晕诊断中几个问题的再认识［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（12）：705－707.

［4］ 粟秀初，黄如训.眩晕.（第二版）.bp4，pp84－87.2008.西安：第四军医出版社.

［5］Adolf M.Bronstein，Thomas Lembert.Dizziness—A practical approach to diagnosis and manangement.pp79－80.New York：Cambridge university press.2007.

［6］Alexaner Bisdoff，Michel Von Brevern，Thomas Lemmbert，et al.Classification of vestibular symptoms—Toward international classification of vestibular disorder.J.Vestibular research.19（2009）：1－13.

［7］ 全国继续医学教育委员会编.神经内科进展（第2辑），《粟秀初.眩晕病变的临床定位诊断》.19～22.2001.长春：长春出版社.

［8］ 粟秀初.耳石平衡功能检查法及其临床应用.脑电图与神经精神疾病杂志，1991，7（2）：118－119.

［9］ 粟秀初.应用言语试验法检查神经衰弱病人的初步报告.人民军医，1955年第2期，pp70－80.

（责任编辑：李立）

2011－09－15）

* 第四军医大学西京医院神经内科

△宁夏医科大学附属医院神经内科

※ 中山大学附属第一医院神经科