药品调剂室实施药学服务的实践及体会

2011-02-10王华，衡媛，魏颖

中国药业 2011年14期

王华，衡媛，魏颖

随着医院运行机制的转变，药学服务已成为药师的主要任务[1]。药品调剂室面向医护人员、患者及其家属，服务于药物治疗第一线。笔者就我院药品调剂室开展临床药学服务及体会总结如下。

1 实施药学服务的方式及内容

1.1 窗口药师在核对发药时进行患者用药咨询和指导

我院门诊药房设立了专门的用药咨询窗口，配备了经验丰富的药师，为患者提供用药咨询服务。但在实际工作中，大多数患者不愿取完药后再去专门的咨询窗口咨询，而喜欢在取药时咨询用药相关知识。发药窗口药师可根据患者的提问，有针对性进行用药指导。对于咨询较多的问题，科室通过查阅药品说明书及相关文献，整理出“口服药的最佳服药时间及服用方法”“常用药物相互作用”“特殊人群限用药品”等资料，发给药师，方便其准确快速回答患者咨询。药师与患者面对面的交谈，普及了药学知识，提高了临床合理用药水平，减少了药源性疾病的发生。同时，药师在窗口充分发挥职能，也夯实和丰富了专业知识，促进了知识更新及自身素质的提高。

1.2 回答医护人员用药咨询

在工作中，经常有医护人员打电话咨询用药方面的问题。我院药品调剂室实行首问负责制，接到电话的第一个药师负责回答和咨询的问题，并按规定记录。如临床护士在给患者配制静脉滴注液时，将炎琥宁和维生素B6注射液同时加入5%葡萄糖注射液中，药液出现混浊，于是打电话咨询原因。药师解释，二药存在配伍禁忌。维生素B6为酸性药物，pH为2.8～3.2，炎琥宁与之配伍后，因pH下降使药物溶解度改变，析出沉淀[2]。炎琥宁说明书中“药物相互作用”项下指出，忌与酸、碱性药物或含有亚硫酸氢钠、焦亚硫酸钠为抗氧剂的药物配伍。药师建议，应分组配制、单独输注，在两种液体之间换接空白液体(5%葡萄糖注射液或生理盐水)，避免两种药液直接接触而析出沉淀。同时提醒护士，在给患者使用中药注射剂时，应单独使用，禁止与其他药品混合使用，联合用药时中药注射剂应与其他药品间隔一定时间;用药过程中，特别是在输液前30 min内，应缓慢滴注，密切观察患者用药反应，如发现异常立即停药，并采取积极救治措施。根据记录，对一些问题咨询较多，如化疗药物的使用方法(包括给药途径、可用溶剂、滴速、不良反应、注意事项、配伍禁忌等)，药物短缺时同类药物推荐，消化系统用药、降糖药物的用药时间、方法，中药注射剂及抗菌药物合理应用等。药师整理出相关合理用药的文章，发表在本院《药讯》上，并发放到临床科室，供医护人员参考。

1.3 审查口服药处方

药师在审查住院患者口服药处方的过程中，常会发现一些不合理用药问题，如用法、用量、服用时间不适宜，有配伍禁忌等，发现问题立即与临床医师联系，通过沟通及时纠正不正确的使用方法。自2010年1月至6月，对27 150例口服药处方进行审查，发现并处理问题34例，占审查总数的0.13%，其中剂量问题15例，用法问题14例，配伍不当5例。如硝苯地平控释片(拜新同)30 mg，3次/d。该药在24 h内近似恒速释放硝苯地平，每日只需给药1次，经与医师沟通改为60 mg，每日1次。药师审查口服药处方，参与药物治疗，可促进临床用药安全有效，防止医疗用药差错。

1.4 住院药房药师定期参与临床

参与临床查房，做好查房日记。由于临床药师有限，不能到所有临床科室参与药物治疗工作，我院住院药房选派具有一定工作经验、专业知识扎实、具有主管药师以上职称的药师，利用早交班、查房时间到固定科室，参与临床查房，听取医师对住院患者病情分析，与医师一起探讨合理用药问题。如在查房时发现一老年支气管感染伴哮喘患者，静脉滴注左氧氟沙星0.2 g(2次/d)，口服茶碱缓释片0.2 g(2次/d)，2周后患者哮喘加重，失眠，易激动，心动加速。药师认为，左氧氟沙星可降低茶碱清除率，增加其血药浓度，二药合用应降低茶碱用量，建议为该患者做血药浓度监测。检测结果茶碱血药浓度为28μg/mL，超过治疗窗质量浓度(15～20μg/mL)范围[3]。医师根据血药浓度监测结果，调整茶碱缓释片剂量后，患者病情好转。为此，药师与临床医师讨论并建议，在为患者特别是老年患者使用一些治疗窗较窄的药物，如地高辛、卡马西平、氨茶碱等时，应做血药浓度监测，根据检测的血药浓度调整用药方案，使用药方案个体化，保证用药安全有效。

在查房过程中，药师认真回答住院患者关于用药方面的咨询，对其进行用药教育，及时纠正不正确用药方法。如一患者因心绞痛口服硝酸异山梨酯缓释片，服药后皮肤潮红、头痛、头胀，心悸、恶心呕吐，经药师仔细询问得知，患者服药时将药片嚼碎咽下。药师耐心给患者讲解服用该药时，应饭后整片吞服，不可咀嚼或碾碎服用，否则破坏药物的缓释结构，致使药物全部吸收，导致过量，引起不良反应。

与医护人员面对面就药品信息、合理用药等方面的问题交流沟通，解答医护人员关于用药方面的问题。另外，还及时通知临床短缺药品，推荐可替代药品，介绍新药，收集不良反应信息，对临床报告药品不良反应较多的药品进行质量跟踪，对发生药品不良反应的患者给予耐心解释和开导，听取临床科室对药品供应的意见，了解药品使用信息，如疗效、质量、药品不良反应等。

1.5 加强药师专业培训

为提高药师专业水平，科室定期组织业务学习，由高职称药师和临床药师主讲，学习有关药品法律法规相应的药学知识，定期进行处方点评，对住院患者用药进行分析、讨论。同时，医院还为各药房微机安装了《新编用药参考》《合理用药》《医药信息系统》等软件，配备《新编药物学》《临床用药知识》等书籍，供药师随时查阅，并准确、及时解答用药咨询。

2 开展临床药学服务的体会

2.1 提高药师专业水平，是搞好药学服务的基础

药师开展药学服务，首先要得到医护人员和患者的认同。药学人员如果专业知识不扎实，又缺乏临床医学知识，就会在药学服务时缺乏信心，使药学服务效果受到影响。因此，全面提高药学人员的业务素质十分重要。药师应加强专业知识学习，不断更新知识;应熟练掌握各类药物的药理作用、适应证、体内过程、用法用量、不良反应、禁忌证等;懂得各类药物的理化性质，复方制剂的处方组成，体内相互作用，贮藏条件，掌握特殊人群用药注意事项，及时阅读新药说明书;还应掌握临床医学、药学、心理学等相关知识。只有这样，才能准确地回答医护人员及患者的用药咨询，更好地服务与临床与患者。

2.2 转变观念，是搞好药学服务的关键

部分药师认为，药学服务在门诊药房是用药咨询窗口药师的工作，在住院药房是临床药师的工作，只有参与临床药物治疗才是药学服务;药房药师的任务是保障患者治疗用药。因此，药学人员一定要更新观念，提高认识，做好药学服务工作;通过不断学习丰富知识和能力，在实践中证明自身能力，赢得医护人员、患者及其家属的信任，有效实施药学服务，以实现安全、有效、经济的药物治疗。

2.3 开展药学服务，促进合理用药，提高医疗水平

药房药师深入临床，为医护人员和患者提供药学服务，是一个互相学习、取长补短、共同提高的过程。药师为临床医护人员的诊疗行为提供药学支持与服务，协助医师制订药物治疗方案，保障药物治疗的安全、有效、经济，提高药物治疗水平。药师在搞好药学服务的同时，也向医护人员学习到了临床医学知识，医、药、护三方有机结合，可促进药物的合理使用，有效提高医疗服务的整体水平。此外，回答患者的用药咨询，对患者进行用药教育，提高患者用药依从性，可使患者更好地执行医师的药物治疗方案，提高用药疗效，减少药品不良反应发生，并提高医疗质量和患者的生活质量，促进了医、药、护、患之间关系的和谐。

2.4 药学服务靠全体药师共同努力

药师在临床治疗中发挥作用要靠全体药师在各个环节体现。药品调剂室面向医院门诊患者、病区医护人员和患者及其家属，能及时发现不合理用药处方或医嘱，预防药物不良反应发生;发现患者药品不良反应，为医护人员及患者提出用药建议;提供用药咨询，使医护人员、患者及其家属合理地使用药物。特别是门诊窗口药师接触患者面广，可以更好地深入医疗过程中。