郝春蕾

(中国人民解放军第255医院药械科，河北 唐山 063000)

临床药学(clinical pharmacy，CP)是以患者为中心，由药师为临床提供全方位的药学服务为目的的一门学科。笔者通过学习和临床药师工作实践，对临床药师的临床思维、知识结构、沟通能力、用药决策等有了新的认识，以下谈谈基层医院更好地开展临床药学工作中存在的主要问题。

1 工作重点

1.1 培养临床思维模式

为加强我国临床药师队伍建设，卫生部自2006年1月起开展临床药师培训试点工作，建立了一批临床药师培训基地，探索适合我国国情的临床药师培养模式。作为临床药师，只有深入到临床，才会和医生护士组成一个合作的团队，并互相学习提高。笔者接受了年初的临床药师培训，之前兼职从事临床药学工作，工作模式和思路基本处于模糊状态，与临床进行沟通往往是在出现配伍禁忌后作解释，处于有问就答状态，去临床进行沟通有“畏难”情绪。而且问题的解释往往是资料所查，心中没底。经过1年的学习，认识有所提高，不仅注重药物使用，更关注患者治疗变化，重视患者用药安全合理性、有效性、经济性，可以与医生站在同一立场上考虑问题。如以前监控三线抗菌药物，是对没有三线药物申请单、主任医师签字及药物敏感性试验报告者扣科室质量检测分。而现在通过与临床医生建立治疗团队，如果在特殊情况下，可以和医生一道想办法。有1例80岁女性患者，因“呼吸困难、下肢水肿”入院治疗，根据症状、体征、病史及各项相关检查，诊断为“肺感染、心功能不全”。入院给予抗感染药物治疗后，患者仍有夜间呼吸困难症状，细菌培养和药物敏感性试验报告显示有大量真菌。医师咨询药师可否用抗真菌药物氟康唑注射液。药师根据患者症状及检查结果建议:患者继续做1次痰培养，暂不改变抗感染治疗方案;让患者在医生或护士的指导下早晨起床先漱口，再轻拍患者后背排出痰液后进行培养;患者出现的呼吸困难与心功能不全、肺瘀血有相关性，建议加大利尿剂的剂量，增加16:00速尿注射液20 mg静脉注射。医生采纳药师建议。3 d后痰培养结果为肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类亚胺培南敏感。更改医嘱后10 d，患者症状好转出院。

1.2 认真学习临床知识

药师与临床医生在临床经验和对临床知识的认识上有很大的差距，因此，必须认清自己的不足。在和临床医生一起查房及病例讨论时，多倾听、多分析、多学习医生对患者病情的综合考虑。笔者认为，如果没有十分的把握，不宜轻易对患者的治疗提出异议。因为除了少数三甲医院，临床药学在基层医院还是新鲜事物，医生、护士对于临床药师干什么、起什么作用不是很清楚，所以药师必须本着学习的态度，逐步深入到临床参与治疗。如有一女性患者因二尖瓣重度狭窄行机械膜置换术后给予华法林4 mg，1次/d，口服，第2日再给5 mg，1次/d，口服，交替服用。3 d后，患者臀部出现大面积瘀斑伴发热，体温38℃左右，血浆国际标准化比率(INR)为5.2。药师认为，患者年龄42岁，体重48 kg，在初始阶段由于没有充分肝素化，较大剂量的华法林抑制蛋白C引起皮肤坏死不良反应，建议暂停华法林，给予输血。可是医生认为患者感染是治疗重点，暂不停华法林，加大抗感染力度。是华法林初始剂量过大引起的皮肤坏死还是华法林过量引起的出血，很难判断。后因患者转院治疗，不能获取更多的信息。这说明患者病情错综复杂，临床药师需要长时间积累丰富的临床经验和临床诊断知识，才能提供更好的药学服务。

1.3 提高工作主动性

以前药师一直在幕后充当保障供应工作，职责和工作范围使药师习惯于被动服务状态。临床药学工作的开展，为药师开辟了新的工作领域，但因医生、患者的认识问题，以及药师地位的不确定性，使临床药学工作步履艰难。临床药师到临床经常被认为无所谓，或以监督的角色出现。因此，要推动临床药学工作的开展，临床药师要有不怕困难、坚持不懈的工作劲头，通过点滴的药学工作来改变医生、患者对临床药学工作的认识，树立起临床药学在医学中的地位。如一老年男性患者，82岁，给予硝苯地平缓释片10 mg(2次/d)+缬沙坦片160 mg(1次/d)，口服后血压仍然在150～160/80～90 mm Hg之间波动，患者有时出现头晕症状。在主管医师向主任汇报之后，主任提议临床药师评价目前高血压治疗方案。由于对患者的病情、血压情况以及并发症等相关情况心中有数，药师提出在现有治疗方案基础上增加吲达帕胺缓释片2.5 mg，1次/d，口服。医师采纳药师建议，3 d后患者高血压头晕症状消失，血压波动在120～130/75～85 mm Hg之间。此事让医师对药师态度发生了明显改变，咨询用药方面的问题增加了，而临床药学工作的被认可，对临床药师积极开展工作也是一种促进。

1.4 掌握药品尤其是急救药品的用法与用量

在临床查房与共同讨论病例过程中，不仅仅限于药学治疗方案的评价，对药品的正确用法用量、药物的配伍同样应该关注。例如，有的医嘱对硝苯地平控释片给予30 mg，2次/d或3次/d，口服的错误用法，药师通过解释该药的药代动力学特点以及控释制剂的相关知识，纠正了不合理用药。而对于急救药品的用法与用量更应熟练掌握，一方面是因为患者处于危重阶段，另一方面是因为这类药物的药理作用、毒副作用与剂量之间的关系是生死攸关的大问题。对这类药品在抢救时的用法用量及注意事项要做到了如指掌。如与医生共同在病房工作时，一例心功能不全的患者突发室性心动过速，一名低年资的医生通知上级医师的同时，积极进行抢救，给予电除颤，同时给予药物胺碘酮注射液静脉注射，咨询临床药师用药的剂量和时间。药师当时记忆是模糊的，不敢随意确定，急忙去查找相关内容。药师事后对自己工作不尽职感到十分内疚，同时也认识到这方面知识对临床药学工作的重要性。

1.5 让循证指南应用于临床

在基层医院，有些治疗没有很好按照指南推荐给予合理化用药。随着药师下临床工作宣传，并积极通过药讯、局域网形式将相关的指南知识逐渐传递给临床医护人员。例如，临床常见血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂合用治疗高血压，而指南明确提出不主张两类药合用。另如将硝酸酯类中单硝酸异山梨酯注射液用于静脉滴注治疗心绞痛，药师查房后与医师及时沟通，并发放最新相关的指南文件，纠正了医生不良用药习惯，改正了错误用药。

2 主要问题

2.1 临床药师缺乏临床经验

目前，对常见病如冠心病、高血压等的治疗，医生认为是心血管常见病，用药经验较多，因此纠正一些错误的用药方法，说服他们很难。如1例老年高血压患者因高血压引起的急性左心衰入院，左心衰经急救后症状缓解，第2天血压180/110 mm Hg。药师认为医嘱中“阿司匹林100 mg，1次/d，口服”不合适，认为血压目前高于150/80 mm Hg，暂可不用，否则会增加脑出血的风险。医师不采纳药师建议，认为以前都是这样治疗，没有见到相关的不良反应。有些药物不良反应并不是所有患者都会出现。而药师没有相关的临床经验，依据的是药物知识和指南，医师认为比药师更有经验是对的，但这似乎成了药师不敢坚持自己意见的重要原因之一。医师往往愿意咨询的是治疗中遇到的“麻烦事”，如感染药物已上到了三线，患者仍发热不退;降心率的药物都用完了，患者的心率还是降不下来。此时临床药师面对临床的复杂难题，很难把握。笔者认为，医生凭借多年诊治患者而积累经验，而药师的用药方案没有付诸实践，何谈经验，多学习好的用药经验并进行总结后，再提出一些肯定的用药建议更为妥当。如一患者年龄35岁，因中度烧伤入院治疗，入院1周后心率一直在120～130次/min，先后给予胺碘酮注射液、异搏定片、地尔硫卓缓释片、倍他乐克后，心率下降不明显，故请临床药师参与会诊。药师分析认为，患者为青年男性，因烧伤入院，肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RASS)、交感神经处于高度激活状态，心率高可能是一种应激反应，而且患者心电图是窦性心动过速，无不适感觉，可以不治疗;如果换药，可以选用比索洛尔抑制交感神经高度激活，因该药对心脏的高度选择性比其他抗心律失常药物更有优越性。医师采纳药师意见后，患者心率控制良好。

2.2 相关法律法规缺失

我国应健全临床药师制度，规范临床药师的职责和权利。发达国家普遍在20世纪60年代就开始设置临床药学专业。以美国药学教育为例[1]，1957年开始实行Pharm.D.专业教育课程，1967年提出“临床药学专业”学员需在临床实习，1974年规定必须在临床实习1500 h，1997年7月14日美国药学教育委员会决定2000年6月1日起全面实施Pharm.D.专业教育。经过近50年的发展，美国药学全面发展为Pharm.D.专业教育。美国临床药师发展为实践—证明—立法认可—强化证明—强化立法模式。然而我国从1964年以来，经历36年，仍处于立法认可的阶段。当前形势下，加快立法步伐，明确责和利，会积极促进临床药师快速发展，推动临床医生、药师、护士整体治疗团队快速形成、和谐进步，这样对于合理用药、减少不良反应的发生有着积极的作用。

2.3 临床药师队伍缺乏

基层医院应配备2名以上的临床药师，但大多数基层医院只有1名，有的甚至没有。就国家要求2甲医院配备2名以上临床药师的规定而言，全国需要3万多名临床药师。临床药师的缺乏，阻碍了整体用药水平的提高，同时易使人员极少的临床药师成为“多面手”[2]。这与临床药师培养要求不相符，而且专业不细化、充当药学服务的“多面手”迟早会被临床淘汰。

3 建议

临床药学对于促进合理用药、减少不良反应、规范用药起着重要作用，但由于长期以来“重医轻药”，我国临床药学工作面临各种困难。究其原因是相关法律不完善，临床药师职责权利不明确，致使医、药、护这个治疗团队有名无实。笔者认为，应该给予药师用药医嘱的审核权，由药师认可后签字通过;药师的药历也应成为病历法律文书的一部分。这样在给予药师权利的同时，又赋予了相应的职责。黄正明[3]提出，诊断权与处方权分开会推动临床药师制度的完善。

[1]卢 熠，杨 悦.美国临床药师开展药学服务的经验与启示[J].医药导报，2006，25(4):379.

[2]孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007，18(1):1.

[3]黄正明.现代军队医院临床药学发展面临的机遇和挑战[J].解放军药学学报，2008，24(2):183.