纪成武 陈增银

90例结肠损伤的一期手术治疗

纪成武 陈增银

目的总结结肠损伤Ⅰ期手术治疗的经验。方法 回顾性分析90例结肠损伤Ⅰ期手术治疗患者的临床资料。结果90例中单纯损伤76例，合并伤14例;79例行缝合修补术，11例行部分切除吻合术。术后Ⅰ期愈合90例，切口液化1例，无肠瘘、腹腔脓肿及瘘管形成。结论只要选择合适的病例和手术方式，Ⅰ期手术治疗结肠损伤是安全的。

结肠损伤;Ⅰ期手术;修补;切除;盲肠造瘘

结肠损伤是腹部外伤中较常见的损伤之一，占腹部损伤的10%～20%。由于解剖及生理学因素，结肠损伤的处理常较为困难，采取一期还是二期手术，仍然存在争议。近年来，随着外科技术的进步，使结肠损伤一期手术的适应证相对放宽。我院2000年1月至2009年12月共收治106例结肠损伤病例，对其中90例采取一期手术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2009年12月所行一期手术治疗结肠损伤共90例，其中男性61例，女性29例;年龄19～64岁，平均36岁。损伤部位：升结肠30例，结肠肝区2例，横结肠25例，结肠脾区10例，降结肠20例，乙状结肠7例。合并小肠、胃、肝、脾、膈肌及血气胸等损伤14例，合并休克3例。损伤至手术时间：3～19 h，平均6 h。损伤程度：按Flint分级［1］将结肠损伤分为三级，Ⅰ级：损伤限于结肠，无休克，轻度腹腔污染;Ⅱ级：结肠贯通伤或撕裂伤，中度腹腔污染;Ⅲ级：严重组织缺损和血供丧失，重度腹腔污染，深度休克。本组Ⅰ级59例，Ⅱ级41例，无Ⅲ级病例。

1.2 手术方法 90例均采用一期手术，其中一期修补79例，一期病损肠管切除吻合11例。对损伤范围在1/2肠管周径之内者采用一期修补，对炎症水肿严重且范围广、损伤范围超过1/2肠管周径或系膜侧损伤有或疑有血运影响者采用一期肠管切除吻合，吻合方法均采用全层缝合加浆肌层包埋，注意保持吻合口无张力。对于结肠粪便多者，应用每500 ml生理盐水加8万U庆大霉素进行冲洗，直至冲洗液清亮，再用0.2%甲硝唑灌洗保留10～15 min，最后用生理盐水冲洗肠道，目的是清洁肠道，并使结肠近端空虚，远端通畅，对防止吻合口瘘有积极意义。术毕先用0.2%甲硝唑，后用温生理盐水约5000～10000 ml充分冲洗腹腔。置双腔引流管于修补或吻合口旁，术后7～12 d拔除。

1.3 术后处理 禁饮食，持续胃肠减压。根据病情轻重，术后给予5～10 d不等的全肠外营养。术后第2天查肝功及血常规，根据情况适当输注血浆、人血白蛋白，必要时补充红细胞。此外，合理应用抗菌素，保持腹部引流管通畅，必要时冲洗腹腔。

2 结果

本组90例患者，未发生1例肠瘘，全部治愈。1例切口脂肪液化，给予换药处理后愈合。

3 讨论

结肠损伤的处理原则与小肠不同，其特点为肠壁较薄，血运差，尤其直肠与乙状结肠交界处更是如此，因此其组织愈合能力差，较之小肠更易出现肠瘘。另外，结肠内含有大量细菌，一旦破裂就会造成严重的腹腔污染，处理不及时可导致严重腹腔感染甚至污染。既往外科治疗一般先采用肠造口术或肠外置术处理，待患者情况好转后，再关闭瘘口。二次手术显然会给患者精神、身体和经济带来极大的负担。

自二战以来，随着广谱抗生素的应用，以及全肠外营养技术的进步，结肠损伤的一期修复越来越为外科医师所接受。有学者将一期手术和二期手术治疗结肠损伤的病例进行了比较，结果一期手术的并发症和病死率均较二期手术低，因此，只要病例选择得当，一期手术是安全可靠的［2］。根据本组经验，结合文献报道，我们认为，选择一期修复的指征包括：①失血不多，无休克出现，或虽有轻微休克经补液后很快缓解;②损伤轻者至手术时间少于10 h，损伤重者至手术时间少于6 h;③腹腔污染不重;④结肠损伤按Flint分级在Ⅱ级以内者;⑤无重大心血管或肺部疾病。

积极到位的术前准备也可增加一期修复的安全性，包括：1.积极纠正可能存在的休克。根据病理生理学研究，休克时为了维持生命器官的血液供应，人体循环系统内血液重新分布，皮肤、胃肠道血供明显减少，因此，术前积极纠正休克可以改善胃肠道的灌注，减少缺血损伤的发生。2.术前半小时开始应用抗生素。由于结肠破裂后肠内容物溢入腹腔，可造成细菌繁殖甚至入血，术前预防性应用抗生素，可以使手术时血液中抗生素达到有效抗菌浓度，起到预防感染发生的目的。

术中的处理措施主要包括：①充分腹腔冲洗。将异物、细菌、坏死组织清除，减少残留。我们一般选用温生理盐水5000～10000 ml冲洗，然后使用每1000 ml温生理盐水中添加16万U庆大霉素和0.5%甲硝唑的冲洗液200 ml保留冲洗，最后再用温生理盐水冲净。严格的腹腔冲洗可以减少腹腔污染，避免术后并发症的发生。②彻底清创。对结肠损伤部位进行彻底清创，清除失活、坏死肠管，以及附近坏死组织，③有效的术中肠道灌洗：结肠吻合口愈合不良的主要因素是由于吻合口上、下段结肠内干结粪便阻塞，肠内压增高所致。对结肠内积粪积气者予以肠道减压，清除肠道内粪便，用生理盐水行顺行结肠灌洗，直至灌洗液清亮然后用甲硝唑灌洗，这样既达到了有效的减压，又能达到清洁肠道的目的损伤。④肠段的吻合方式采用传统的全层缝合加浆肌层包埋，缝合间距约3 mm。注意保持温和口无张力十分关键。⑤术毕常规放置双腔引流管，必要时行术后冲洗引流，以保证腹腔内吻合口周围清洁无污。

完善的术后管理同样重要。①扩肛。术后扩肛是防止吻合口瘘的有效方法，它不仅能使结肠内容物顺利的从肛管排出，降低肠管内压力，而且减少肠内容物对吻合口的刺激，有利于结肠吻合口的愈合。②营养支持。术后规范的营养支持可以改善患者全身状况，促进吻合口愈合。包括适当的热量和营养，如糖、脂肪、蛋白质、维生素以及微量元素等。病情较轻、结肠破口较小的患者，于术后3～5 d可行胃肠内营养。而结肠破口较大或行切除吻合、较重的患者，行较长时间的胃肠外营养，一般在10～15 d以上。同时补充足量的液体，纠正水电解质紊乱，调节酸碱平衡紊乱。③合理应用抗菌素。④保持腹部引流管通畅，必要时冲洗腹腔，一般9～14 d拔管。⑤纠正贫血及低蛋白血症。通过合理应用以上措施，患者一般可获得良好恢复。

结肠损伤的处理原则已发生了很大改变，自1945年Imes提出对结肠损伤进行一期修补术以来，一期手术已被越来越多的外科医生所接受。我们认为结肠损伤的部位及程度已不是一期手术的禁忌证范围，关键是要争取早期手术，一般认为结肠损伤Ⅰ～Ⅲ级可行单纯修补术，Ⅳ～Ⅴ级行切除吻合术。腹膜炎和严重的腹腔污染曾被认为是一期手术的禁忌证。我们对于肠管水肿不明显、全身中毒症状轻者，即使有腹膜炎，仍可行一期手术，局部结肠水肿严重的可行部分切除吻合，一期手术最重要的是确保吻合口两端无张力和具有良好血供，且完善的术后管理也非常重要。只要选择得当，处理完善，一期手术仍是结肠损伤的有效且经济的治疗方式。

［1］ Int LM，Vitale GC，Richardson JD，et al.The injured colon：relationships ofmanagementto complication.Ann Surg，1981，193：619.

［2］ 吴恒义，白涛，徐保国.结肠的一期处理.中华创伤杂志，1992，8(5)：296-297.

266100青岛市城阳区人民医院