刘 冬，梁乖转，刘子昀，姜凤丽，张晓钰

(陕西省宝鸡市中心医院临床药学室，陕西 宝鸡 721008)

笔者在进行处方点评的过程中，发现消化系统药物的不合理应用较常见，尤其在药物联合使用时更多见。为提高临床合理用药水平，现从临床药学角度分析不合理的原因，报道如下。

1 抑酸药与胃黏膜保护剂(铋剂和硫糖铝)合用

抑酸药是目前治疗消化性溃疡的常用药物，主要是通过抑制H2受体或质子泵，而减少胃酸的生成和分泌，使胃内pH升高。而铋剂如枸橼酸铋钾、胶体果胶铋需在胃酸的条件下形成保护层覆盖于溃疡面上，阻止胃酸、酶、食物对溃疡的侵袭，从而促进黏膜再生和溃疡愈合。硫糖铝也需要在酸性环境下才能离解为八硫酸蔗糖聚合成不溶性的胶体而发挥黏膜保护作用。因此，铋剂、硫糖铝不宜与抑酸药合用。如需合用，应至少间隔半小时以上[1]。

2 消化系统药物与抗菌药物合用

2.1 微生态制剂与抗菌药物

肠源性腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关，微生态制剂是主要治疗药物之一。微生态制剂多为活菌制剂，这些活菌制剂原则上不能与抗菌药物合用，以免因影响细菌的存活而降低疗效。若需同时应用抗菌药物，可错开服药时间，或考虑应用失活菌制剂，如嗜酸乳杆菌制剂(乐托儿)、乳酸菌素等。

2.2 蒙脱石与抗菌药物

蒙脱石口服后，可均匀覆盖在整个肠腔表面，吸附多种病原体，将其固定在肠腔表面，而后随肠蠕动排出体外，同时减少肠平滑肌的运动失调，恢复肠蠕动的正常节律，为目前临床上治疗各种急慢性腹泻的常用药物。若腹泻为细菌感染所致，在加服抗菌药物时，应在服用本品之前1 h口服抗菌药物[2]。否则同服的抗菌药物可被蒙脱石吸附而随粪便排出体外，导致不能发挥疗效。

2.3 柳氮磺胺吡啶与抗菌药物

柳氮磺胺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一，由于该病常出现黏液脓血便，临床上经常同时加用抗菌药物。柳氮磺胺吡啶的作用机制是，口服后在回肠末端和结肠内由细菌分解成磺胺吡啶和5－氨基水杨酸，主要是由后者抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。若同时应用抗菌药物，将破坏肠道菌群，影响药物的分解，使药物疗效降低。因此，柳氮磺胺吡啶不宜与抗菌药物合用。近年应用的5－氨基水杨酸制剂如美沙拉嗪及其控释片因无需细菌分解直接发挥作用，可不受抗菌药物合用的影响[3]。

2.4 抗酸剂、胃黏膜保护剂等与喹诺酮类药物

喹诺酮类药物抗菌谱广，对革兰阴性肠杆菌具有明显抗菌作用，可作为社区获得性肠道感染首选口服用药。考虑到胃肠炎的症状，部分临床医师对这类患者常联合抗酸剂或胃黏膜保护剂(含铝、镁和铋等)，以缓解胃部不适症状，然而喹诺酮类抗菌药物可与其多价金属阳离子发生络合反应，使药物吸收减少，血药浓度下降，从而降低疗效。除此之外，抗胆碱药、H2受体阻滞药可降低胃液酸度，使喹诺酮类药物吸收减少。如确需应用应错开服用，或将喹诺酮类药物改为注射给药[4]。

2.5 抑酸药与酮康唑、伊曲康唑

酮康唑或伊曲康唑等抗真菌药物常见的不良反应为胃肠道症状，表现为反酸、恶心、呕吐等，临床上有时加用抑酸药H2受体阻滞药或质子泵抑制药(PPI)缓解消化道症状。但抑酸药会引起胃内出现碱性环境，可使酮康唑、伊曲康唑的吸收减少，血药浓度降低，影响疗效，故两药应至少分开2 h使用[5]。

3 胃肠动力药与其他消化系统药物合用

3.1 胃肠动力药与胆碱受体阻滞药(胃肠解痉药)

治疗消化不良伴腹痛、恶心、呕吐时，临床常将胃肠动力药与解痉药合用。解痉药通过阻滞M胆碱受体解除处于痉挛状态的胃肠平滑肌，常用于胃肠绞痛的治疗，同时延长胃排空时间。胃肠动力药中的5－HT4受体激动剂如西沙必利、莫沙必利，主要通过增强胆碱受体的兴奋作用或促进胆碱释放而发挥促动力作用，提高胃内容物通过率，缩短胃排空时间，故两药药理作用拮抗，不宜联用。

3.2 胃肠动力药与胃黏膜保护剂

胃黏膜保护剂在治疗胃溃疡时要求在胃内停留时间长，以使其充分接触溃疡面形成保护膜，因此临床上若联用抗胆碱药，可以延迟其胃排空时间，以便有足够的时间和浓度存在于胃黏膜表面而起保护作用。而胃肠动力药则促进胃排空，与胃黏膜保护剂联用会减弱胃黏膜保护剂的作用，故临床治疗胃溃疡时应避免这类配伍。

3.3 多潘立酮与H2受体阻滞药

多潘立酮可作为消化性溃疡(主要是胃溃疡)的辅助用药，目的是消除胃窦部潴留，减少胃酸分泌。H2受体阻滞药为治疗溃疡病的常规用药，但文献[6]报道，法莫替丁能致多潘立酮吸收明显减少。多潘立酮是弱碱性药物，在酸性溶液中易溶，胃内pH值的升高可能导致多潘立酮溶出度降低，从而使其吸收减少，生物利用度降低。因此，多潘立酮若要与法莫替丁合用时，应首先服用多潘立酮，待多潘立酮吸收后再服用法莫替丁。此外，H2受体拮抗药能升高血清催乳素浓度，引起女性乳房胀痛、溢乳和男性乳房发育，而多潘立酮也能刺激催乳素分泌，两者合用不但降低疗效，而且还可加重不良反应。

3.4 多潘立酮与甲氧氯普胺

临床上若患者呕吐且同时合并胃胀、消化不良时，临床医生常用甲氧氯普胺止吐，用多潘立酮促进胃动力缓解胃胀。多潘立酮除了能促进胃排空，还能协调幽门收缩，同时增强食道的蠕动和食道下端括约肌的张力，从而发挥镇吐作用。多潘立酮的止吐作用是甲氧氯普胺的23倍[7]。甲氧氯普胺与多潘立酮联合应用属于重复用药。另外，两药同属多巴胺受体拮抗药，均能刺激催乳素分泌，联合应用可加重药物的不良反应。

4 胃蛋白酶与其他消化系统药物合用

4.1 胃蛋白酶与硫糖铝

硫糖铝可与胃蛋白酶络合[5]，抑制胃蛋白酶分解蛋白质的作用而使疗效降低，且两者药理作用相拮抗，硫糖铝能促进溃疡愈合而胃蛋白酶影响溃疡愈合。因此，硫糖铝不能与胃蛋白酶及其复方制剂如多酶片合用。

4.2 胃蛋白酶合剂与颠茄合剂

此类不合理联用在小儿消化不良疾病中较常见。胃蛋白酶合剂中含盐酸、呈酸性，而颠茄合剂中有效成分为莨菪碱、呈碱性。两者不能同时用，如需合用，需间隔2 h服用[8]。

4.3 胃蛋白酶合剂与胃肠动力药

在酸性环境中，胃酶合剂、多酶片等消化酶类制剂消化酶的作用较强，胃肠动力药则会加速胃排空，使助消化药迅速到达肠腔，改变了消化酶的适宜作用环境，且减少了助消化药与食物充分接触时间，使其疗效降低，故不宜同时服用。

5 铁剂与抑酸剂合用

消化性溃疡并发出血的患者常伴有缺铁性贫血，临床上在应用强效抑酸剂治疗的同时，常给予铁剂纠正贫血。铁剂以亚铁离子的形式主要在十二指肠及空肠近端吸收，胃酸可增加铁剂的亚铁离子形式，有助于铁的吸收，在碱性环境中则形成不溶解的高铁盐沉淀。抑酸剂能明显减少胃酸的分泌而影响铁的吸收，因此两者合用将降低治疗效果。

6 5－HT4受体激动剂与抗抑郁药合用

肠易激综合征多有动力学和精神方面的异常，临床上常给以胃肠动力药和抗抑郁药同时治疗。胃肠动力药5－HT4受体激动剂可选择性地作用于胃肠壁肌间神经丛神经节后末梢的5－HT4受体，促进乙酰胆碱释放。三环类抗抑郁药主要通过阻断去甲肾上腺素和5－HT的再摄取而发挥抗抑郁作用，故两者药理作用拮抗。另外，西沙比利与抗抑郁药同属单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶，两者合用会明显增强药物的毒性而引起5－HT综合征。

7 呋喃唑酮、甲硝唑类药物与含乙醇制剂药物合用

呋喃唑酮、甲硝唑类药物在细菌性痢疾、伪膜性肠炎等肠道感染性疾病中具有治疗作用;此外，呋喃唑酮因对幽门螺杆菌有杀灭作用而常用于消化性溃疡的治疗。呋喃唑酮、甲硝唑如与含乙醇制剂药物联用时，由于抑制乙醛脱氢酶的活性，使乙醇在体内氧化为乙醛后不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而呈双硫仑样反应，表现为面部潮红、恶心、呕吐、出汗和烦躁不安，严重者出现呼吸困难，心律紊乱，血压下降，甚至引起休克。应用上述药物期间，除应避免饮酒或进食含乙醇食品外，还应避免使用藿香正气水、氢化可的松注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液等含有乙醇溶剂的药物。

8 应用消化系统药物治疗其他疾病的注意事项

8.1 铋剂治疗胃黏膜出血

胃黏膜层毛细血管无平滑肌，各种因素所致的黏膜出血常与酸损伤胃黏膜屏障有关，因此，一般作用于平滑肌的血管止血剂止血效果较差，使用抑酸剂则可收到较好效果。其原理是通过提高胃内pH，促进血小板聚集，诱导凝血功能。凝血块在pH小于5.0的胃酸中可迅速被消化，血小板诱导的止血作用只有在pH大于6.0时才能发挥出来，因此胃黏膜出血常用制酸彻底而迅速的质子泵抑制剂，且多采用静脉途径给药，以迅速提高胃内pH。虽铋剂可根除幽门螺杆菌防止溃疡复发和再出血，但口服铋剂后，一方面因硫化铋的形成会出现黑便而影响对出血的评价，另一方面该药在胃液的酸性环境下才能发挥更好的作用。因此，活动期出血时不宜使用铋剂。

8.2 有机磷农药中毒应用能量合剂

有机磷农药中毒是消化科的危重疾病，主要表现为毒物抑制体内乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱积聚而产生的临床症候群。有机磷农药中毒常伴有多器官损害，因此临床常应用能量合剂以辅助治疗。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰化酶的作用下合成的，静脉滴注乙酰辅酶A可加重乙酰胆碱的积聚。乙酰辅酶A主要是通过三羟酸循环氧化，该过程受三磷酸腺苷的调控。补充三磷酸腺苷可使三羟酸循环减慢，乙酰胆碱合成增加。因此，有机磷农药中毒抢救中不宜应用能量合剂。

8.3 复方甘草制剂用于合并有高血压的患者

甘草具有肾上腺皮质激素样作用，有抗菌、抗病毒、抗溃疡、保肝、镇咳、祛痰和解毒等药理作用[9]。甘草及其制剂在临床上广泛应用于肝脏疾患[10]、胃及十二指肠溃疡的治疗。甘草制剂中的甘草次酸可与盐皮质激素受体结合而产生醛固酮样作用，影响水、电解质代谢，促进水、钠潴留，排钾增多，从而引起血钾降低、血压升高、水肿等许多不良反应。对合并有高血压患者使用甘草制剂时，一定严密监测血钾和血压，必要时补钾和给予安体舒通拮抗剂治疗，对于症状严重者要及时停用甘草制剂。

9 结语

消化系统疾病的治疗多采取联合用药措施，为此，必须了解各种药物的药理、各种影响药效的因素、药物间的相互影响、适应证、用药时间、不良反应和禁忌证，并随联合用药情况、病情变化和患者个体情况而取舍。消化系统药物的不合理联用不但使药物疗效降低，还会加重药物的不良反应。避免不合理的联用和调整给药间隔时间，可以减少消化系统药物的不合理使用。另外，临床药师应定期对不合理医嘱进行汇总分析，这不仅能有效提高临床药师的业务水平，而且可以提高临床医生对药物的认识，共同努力提高合理用药水平。

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