陈 禺,朱军玲

(重庆市巴南区人民医院特检科 401320）

1 临床资料

患者女,65岁,因反复心累、气促及双下肢水肿1月入院。查体:血压130 mm Hg/80 mm Hg;颈静脉回流征阳性,心脏听诊临界扩大,心尖区位于第5肋间隙左锁骨中线外1 cm,心率120次/m in,律不齐,心音强弱不等,脉搏短绌,A2＞P2,心脏彩超提示:左心房及左心室增大;主动脉硬化;主动脉瓣及二尖瓣钙化,中度返流;三尖瓣中度返流;轻度肺动脉高压;心包腔积液。入院诊断:老年性退行性心脏瓣膜病,二尖瓣及主动脉瓣钙化,心脏扩大,心功能Ⅲ级。门诊心电图示(图1):P波消失,似有大小不等、形态不同的 f波,Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6呈R型,且QRS波起部均较平缓,R-R不规则,QRS形态多变;心电图诊断:心房颤动,B型预激综合征。入院后用药前12导联心电图(图2):P波消失,有f波,心房率约500次/min,R-R不规则,QRS波时限0.14 s,V1呈 QS型,Ⅰ、Ⅱ、V4～V6呈 R型,心室率为142～250次/m in;心电图诊断:心房颤动,B型预激综合征。静脉推注普罗帕酮40 mg后心电图特点(图3):P波消失,可见大小基本均匀整齐的F波,心房率为300次/m in,R-R不规则,QRS时限正常,不呈束支阻滞图型,也未见预激波(δ波),心室率为41～55次/分,心电图诊断:心房扑动伴不完全性房室传导阻滞。静脉推注阿托品2 mg 5 min后心电图特点(图4):P波消失,先有基本规则的AF波,心房率为300次/m in,QRS波形态呈室上型,R-R不规则,无束支阻滞图形改变,亦未见预激波(δ波),随后见f波,心房率约375次/min,QRS增宽,呈左束支阻滞图形,R-R不规则,可偶有QRS波形态正常,心电图诊断:心房扑动心律伴不完全性房室阻滞,心房颤动心律,B型预激综合征。

图1 门诊12导联心电图

图2 入院后用药前12导联心电图

图3 静脉推注普罗帕酮40mg后心电图

图4 静脉推注阿托品2mg 5 min后心电图

2 讨 论

心房颤动伴宽QRS心动过速常见于心房颤动伴室性心动过速、心房颤动伴预激综合征、心房颤动伴心室内差异性传导及束支阻滞。本例患者心电图特点用Brugada四步法或Vereckei的新四步法均可排出室性心动过速[1-2]。患者这种心电图表现持续3 d不变,且静脉推注盐酸利多卡因2.5 m L后心电图无变化,不支持心房颤动伴室性心动过速;由于心房颤动与心房扑动发生时,心房率远大于心室率,不宜诊断为时相性室内传导阻滞[3],而QRS不呈右束支传导阻滞(right bund le branch block,RBBB),也不支持心房颤动伴室内差异性传导的诊断;静脉推注普罗帕酮能明显减少心肌的兴奋性和延长房室结及旁路不应期[5],本患者用药后,宽QRS心动过速终止,心律转为心房扑动心律,QRS正常化,并无束支阻滞的改变,所以不支持心房颤动心律伴束支阻滞的诊断。本例心室率最高达250次/m in,应考虑心房颤动心律伴预激综合征,符合Mahaim纤维前传QRS波变异较大的特点,Mahaim纤维位于右侧,其宽 QRS表现为左束支传导阻滞(left bund le branch block,LBBB)图形,还可见经正常房室传导系统下传时QRS波形态介于正常与宽QRS波之间的室性融合波[5]。另据Brugada设计的室上性心动过速伴预激综合征与室性心动过速的鉴别三步法[4-6],也能说明本例为心房颤动心律伴预激综合征的诊断成立。

目前,宽QRS波心动过速的鉴别诊断是一个热点,同时在体表心电图的鉴别上也是一个难点。由于快速心室率及心室除极顺序异常可明显影响患者血流动力学的监测指标,因此在伴有心力衰竭考虑是否使用洋地黄类药物时,快速鉴别心房颤动伴室性心动过速、心房颤动伴预激综合征、心房颤动伴心室内差异性传导及束支阻滞具有非常重要的临床意义。

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