夏春生,刘华蓉,达世平,沈 微

(重庆市巴南区第二人民医院 400054）

质子泵抑制剂(p roton pump inhibitors,PPI)又称H+-K+-ATP酶抑制剂,它可阻止胃壁细胞H+-K+-ATP酶而发挥抑制胃酸分泌的作用,在缓解反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)的症状,促其愈合方面具有明显作用。PPI疗效明显优于H2受体阻滞剂[1],其抑酸强度与食管炎治愈率具有明显的相关性。PPI包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等,本文将不同PPI治疗RE的疗效进行比较,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用药名(奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑)、剂量、前瞻性、临床实验或随机对照研究等作为关键词,通过国内、外数据库进行检索,收集前瞻性随机对照临床试验的相关摘要和全文。

1.2 入选标准 文献涉及内容:(1)同等条件下,采用2种或2种以上PPI进行比较的研究;(2)PPI疗程大于或等于4周;(3)临床诊断为 RE;(4)PPI治疗4周后,复查胃镜提示RE治愈。将资料分为对照组与治疗组。

1.3 排出标准 文献涉及老人、儿童及残疾人。

1.4 资料分析 总的治疗效应采用固定效应模型进行计算,固定效应模型使用Mantel H aenszel法。结果用相对危险度(re lative risk,RR)及其95%可信区间(con fidence interval,CI)表示。RR指治疗组治愈率与对照组治愈率的比值。RR95%CI如果包括1.00,则说明两组在治疗上的差异无显著差异。

2 结 果

检索的全文文献中有16篇符合本研究,见表1。

2.1 奥美拉唑与埃索美拉唑的疗效比较 对比文献中不同剂量的5种PPI短期治疗(疗程4周)RE的结果发现,只有 1个集合结果的差异具有统计学意义,即埃索美拉唑40mg与奥美拉唑20 mg的比较,其治愈率的RR值为1.14(95%CI为1.10～1.18),C I＞1.00,说明埃索美拉唑治疗4周的疗效优于奥美拉唑。而埃索美拉唑20mg与同剂量的奥美拉唑相比,其治愈率的RR值为 1.09(95%CI为 0.95～1.24),CI包括 1.00,说明相同疗程(4周)治疗RE,埃索美拉唑20mg与奥美拉唑20 mg的疗效无显著差异。

2.2 泮托拉唑与奥美拉唑的疗效比较 泮托拉唑40mg与奥美拉唑20 mg比较的4个试验结果表明,其RR值为0.98(95%CI为0.88～1.07),CI包括1.00。而泮托拉唑20mg与相同剂量的奥美拉唑比较,结果发现,其RR值为0.95(95%CI为0.74～1.21),CI也包括1.00。表明泮托拉唑与奥美拉唑治疗RE的疗效比较,无显著差异。

2.3 兰索拉唑与奥美拉唑的疗效比较 兰索拉唑30mg与奥美拉唑20 mg的5个试验结果比较表明,其RR值为1.02(95%CI为0.95～1.09),CI包括1.00。而兰索拉唑15mg治疗RE的疗效与奥美拉唑20 mg比较,其RR值为0.90(95%CI为0.75～1.09),CI也包括1.00。兰索拉唑30 mg与奥美拉唑40 mg的疗效比较,其RR值为 1.09(95%CI为 0.81～1.46),CI包括1.00。说明兰索拉唑与奥美拉唑治疗RE的疗效比较,无显著差异。

2.4 雷贝拉唑与奥美拉唑的疗效比较 雷贝拉唑20mg与奥美拉唑20 mg的2个试验比较,其RR值为0.98(95%CI为0.91～1.06),C I均包括1.00。而雷贝拉唑10mg与奥美拉唑20 mg的疗效比较,其RR值为0.94(95%CI为 0.70～1.25),CI也包括1.00。说明二者短期治疗RE的疗效差异无统计学意义。

2.5 兰索拉唑与泮托拉唑的疗效比较 只有1个兰索拉唑30 mg与泮托拉唑40 mg疗效比较的试验,其RR值为0.99(95%CI为0.81～1.21),CI包括1.00。故二者的疗效无显著差异。

表1 采用随机对照双盲实验比较不同剂量PPI短期治疗RE的治愈率

3 讨 论

本研究采用RE的治愈率作为研究指标,而未采用症状缓解来进行评价,这是由于大多数RE是在未行胃镜检查的情况下根据症状而进行诊断的,患者症状的缓解在不同研究中所需时间不同。

埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体,是用于临床的第一个作为光学异构体合成的PPI,与右旋异构体相比,其光学性质稳定,不良反应少。口服埃索美拉唑后,首过效应少,其血液浓度及生物利用度明显高于奥美拉唑。埃索美拉唑40 mg口服2次/d,可使胃内pH值大于4的持续时间比奥美拉唑 20 mg口服2次/d延长6 h,因此,具有作用更强、更持久的抑酸效应[18]。本研究比较了不同剂量的 PPI对 RE的短期治愈率,在几种 PPI中,仅埃索美拉唑40mg口服2次/d的抑酸作用超过奥美拉唑 20 mg口服 2次/d。但是,Kahrilas等[12]报道埃索美拉唑20 mg与奥美拉唑20mg治疗4周的效果比较,差异无统计学意义(P=0.09),推测这2种药物的治愈率差异为剂量依赖型,而并非源自药物本身的疗效。

药物推荐剂量的确定主要取决于该药物疗效最大化及药物安全性等方面。药物安全性是决定一个药物推荐剂量最重要的因素。不同的PPI具有相似的分子式,不同之处在于苯丙咪唑环侧链结构的改变,这些不同导致其抑酸强度的差异。而药物疗效评价的关键在于推荐剂量下的疗效是否有所不同。与奥美拉唑相比,埃索美拉唑的血浆清除率及经肝脏的首次通过代谢率较低,而全身生物利用度较高。埃索美拉唑20mg的血浆浓度-时间曲线下面积(area under concentration-time curve,AUC)比相同剂量的奥美拉唑高70%。埃索美拉唑20 mg口服2次/d的AUC是相同剂量奥美拉唑的2倍,而埃索美拉唑40 mg的AUC是奥美拉唑20mg AUC的5倍。埃索美拉唑40mg和20mg可使胃内pH＞4的时间分别达到16.8 h和12.7 h,而奥美拉唑 20 mg则为10.5 h。埃索美拉唑 20 mg可使胃内pH＞4的时间百分比超过奥美拉唑20 mg,而埃索美拉唑40 mg也同样使胃内pH＞4的时间百分比超过奥美拉唑40 mg,埃索美拉唑40 mg的抑制胃酸能力与奥美拉唑50～80 mg处于同一水平[19]。

研究还发现,口服埃索美拉唑后,胃内pH＞4的持续时间明显长于泮托拉唑、雷贝拉唑及兰索拉唑,提示其对RE具有较其他PPI更好的治疗效果。埃索美拉唑对RE的治疗效果随治疗剂量的增加而增加,这些剂量处于剂量-疗效曲线中斜率最大的部分,埃索美拉唑与其他PPI相比,具有更强、更快、更持久的抑酸能力。

近年来临床分析表明,在治疗 RE方面,兰索拉唑治疗4周或8周,RE的治愈率与奥美拉唑无显著差异[20],目前尚未见有关泮托拉唑和雷贝拉唑的系统性分析,但已有的研究均未表明二者治疗4周或8周的RE治愈率与奥美拉唑所具有的治愈率有显著差异。

总之,在RE的短期治疗中,埃索美拉唑对其疗效仅次于奥美拉唑,而优于其他 PPI制剂。

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