李秋举,郭文荣,洪志群,李秋恬,王怀云,林国兵

(解放军南京军区福州总院第一附属医院,福建莆田 351100)

全膝关节置换术(TKA)对于类风湿性关节炎、骨关节炎等导致的严重膝关节疼痛、畸形和活动受限的疗效越来越受到临床肯定。但TKA术中、术后往往出血较多,有报道单膝置换术中及术后出血量达600～1 550 mL[1]。故在基层医院,由于对TKA出血的认识、手术经验及医疗设备存在不足,往往让患者往大医院靠拢,造成医疗资源的过度紧张,这项技术普及也受到阻碍。作者通过回顾分析2005年1月至2008年12月来本科TKA术前、术中、术后控制出血对策后总结认为,注重围手术期几个环节的处理,对减少术中、术后大量出血效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年1月至2008年12月,对68例患者行TKA,男8例 8膝,女60例 60膝,年龄 48～ 67岁,平均56.3岁。膝关节病史2～23年,均有患膝疼痛、肿胀、畸形,其中并发高血压病19例,骨性关节炎50例,类风湿关节炎18例。住院时间15～20 d,平均16.5 d。术前查血常规、凝血四项均正常。

1.2 术前准备 如有服用非甾体类药物,术前3～5 d停用。如有高血压病史,术前收缩压控制在140 mm Hg以下,认真查体及拍摄膝关节多方位X线片。

1.3 手术过程 患者仰卧位,采用硬膜外麻醉,取膝正中切口,髌骨内侧入路,用手术刀逐层切至膝关节腔内,湿纱布填塞,电刀点凝彻底止血。在处理完增生滑膜及髌骨骨赘骨蜡止血后开始驱血扎止血带(压力为80 kPa,时间为80 min),依次行股骨远端、胫骨近端截骨,利用试模调试,达到正常的下肢力线、良好的软组织平衡和膝关节稳定。选取合适的假体植入,骨水泥固定,冲洗术野,同时静脉滴注氨甲环酸,逐层缝合手术创面,放置引流管,加压包扎。放松止血带(图1、2)。

1.4 术后处理 局部自制冰袋外敷。如一过性出血较多,可给予暂时夹闭引流管,根据引流量于48～72 h后拔除引流管。不再常规使用止血药。

2 结 果

本组术中出血90～250 mL,平均 166 mL。术后引流出血150～660 mL,平均330 mL。术后输血0～600 mL,平均输血200 mL。术后复查血常规HGB较术前下降均小于15 g/L,凝血功能正常。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

3 讨 论

膝关节周围有股动脉、腘动脉等下肢主干的分支,其血运十分丰富,而TKA术中需要截去股骨远端及胫骨近端部分骨质以选取匹配的假体置换,对畸形严重的关节疾病需要广泛的软组织松解,故出血量往往较大。在基层医院由于缺少先进的医疗设备如自体血回输系统等,更应强调控制出血的必要性。作者认为做好术前准备,术中手术步骤清晰、细致,术后对症处理,可明显减少出血,在基层医院亦可开展此类手术。

3.1 术前准备对出血量的影响 需要行TKA的患者,术前往往需要长期口服非甾体抗炎药物进行辅助治疗,而此类药物有增加出血的倾向[2],术前 3～5 d应停服,如必要时可用镇痛剂。对合并有高血压的患者,术前血压应尽量控制在正常范围,根据作者的临床比对,血压超过正常范围者在行手术切开时出血可明显增多。术前认真查体及拍摄标准的膝关节前、后位和侧位、双下肢全长相,可了解膝关节活动度及膝关节周围骨赘等情况,以备了解术中需松解软组织的程度、减少不必要探查骨赘时间及初步选定需置换假体的型号,做到心中有数,减少手术暴露时间,减少出血。

3.2 提高手术技巧,术中细致操作,缩短手术时间 基层医院与大型医院开展此类手术存在的差距在于手术经验及技巧方面存在不足,主要体现在总的手术时间相对较长。故作者在暴露膝关节腔、处理完增生滑膜及髌骨后开始驱血扎止血带,时间为80 min,在此止血带时间内进行截骨、假体安装及缝合,避免因手术时间过长术中放松一次止血带,造成出血。也因作者在截骨时才开始扎止血带,故有充分的时间从容的进行手术暴露,在手术刀片切开软组织时层层深入,配合电凝止血,基本可保证术野清晰,无出血。在暴露膝关节腔切除外侧半月板后,要辨认位于胫骨后内侧角及外侧半月板外侧缘的血管并电凝,术者往往最容易忽视此处血管,造成失血。在进行定位时力求准确,截骨一次成功,避免重复截骨,减少术中出血,这就需要一个配合默契的手术团队,尤其在试模调试及软组织松解、平衡的暴露时尤为重要,可大大减少手术时间。TKA术中由于截骨面较多,往往在截骨后截骨面有较多渗血,安装假体及骨水泥时力求骨水泥完全覆盖截骨面,亦可起到止血作用。需要强调的是,对胫骨上段前缘钻孔定位点及咬除骨赘后的髌骨可以先用骨蜡[3]涂抹、填塞后松解软组织、行试模调试,亦可明显减少术后引流出血量。作者不赞成放松止血带后进行止血再缝合,因在放松止血带前已经无出血,即使放松后再出血,通过缝合后的加压包扎亦可止血,且在缝合伤口及绷带包扎前放松止血带是无益的[4]。在关闭切口前,如患者无高血压病等特殊病史,可在关节腔内注射1∶200 000浓度的肾上腺素,起到收缩局部血管及激活血小板刺激因子起到止血作用[5]。通过作者临床比对,可明显减少患者术后 60 min的引流量,对60 min后的引流量却无明显增加,此种方法简单易行,费用低廉,可在基层医院开展,但需严格掌握适应证。

3.3 使用氨甲环酸减少出血量 氨甲环酸在临床上较为常见,是赖氨酸合成的衍生物,它通过可逆行阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点而发挥抗纤维蛋白溶解作用,从而达到止血作用,却不增加血栓形成的风险性[6],故在松止血带前给予运用,可明显减少出血量[7]。

3.4 术后冰袋外敷,及时对症处理 TKA术后出血的原因较多,与血管损伤、毛细血管渗血、骨创面渗血等有关,由于硬件条件所限,作者主要采用物理方法进行干预:(1)采用局部冰袋外敷,可使局部皮肤、软组织的温度降低,通过刺激皮温感受器,经局部交感性反应减少外周血流量,降低耗氧量,有效减少渗血,减轻水肿[8-9],在基层医院可以广泛开展。(2)如在术中未对膝关节进行广泛的松解,患者的软组织条件允许,在进行冰袋外敷时也可配合弹力绷带加压包扎,机械压迫可阻止弥漫性出血,可加重软组织损伤,故应选择性运用。(3)如术后一过性出血多,可暂时夹毕引流管来增加关节腔内压力,使渗血的小血管闭塞或促进凝血块形成,从而达到止血的目的。但夹闭引流管会使关节内积血渗入皮下或腘窝后软组织,故作者采用夹松交替的方法放松引流管,避免皮下过多积血,影响切口愈合。

[1]罗吉伟,金大地,黄美贤,等.全膝关节置换术围手术期出血量的评估[J].南方医科大学学报,2006,26(11):1606-1608.

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[3]郭涛,党大胜,蔡朝红,等.医用无菌骨蜡临床应用10 286例[J].解放军药学学报,2003,19(2):138-140.

[4] 田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:323-390.

[5]Yun-choi HS,Park KM,Pyo MK.Epinephrine induced platelet aggregation in ratplatelet-rich plasma[J].Thrombtes,2001,100:511-518.

[6]张福江,高志国,于建华.氨甲环酸减少全膝关节置换术出血量的临床对比研究[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(12):1302-1304.

[7]Karkouti K.Is tranexamic acid indicated for total knee replacement surgery?[J].Anesth Analg,2000,91(1):244-245.

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