顾 浩

（宁波市第二医院放射科，浙江 宁波 315010）

胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）是一种少见的胰腺囊性肿瘤，MSCT和MRI均可用于其诊断，本研究对这两种检查技术进行比较，分析其优劣。

1 材料和方法

2005年8月～2010年1月间收集本院经病理证实并在术前进行过MSCT和MRI检查的12例患者的临床和影像学资料。男10例，女2例。年龄39～78岁，平均56岁。主要临床表现为反复上腹痛、乏力、纳差、消瘦，6例合并Ⅱ型糖尿病。

MSCT扫描采用Siemens 16排螺旋CT机，空腹，扫描前口服500ml水充盈胃肠道，扫描范围从肝脏上缘2cm至胰腺钩突下缘2cm，扫描条件：120kV，150mAs，横断面常规重建平扫层厚5mm，螺距1，增强后行双期扫描，使用非离子型对比剂碘海醇，通过高压注射器由肘静脉注入，速度为2.5～3.0ml/s。双期增强扫描的延迟时间分别为26～30s（动脉期）和70～80s（实质期）。后处理方法沿胰管走行方向采用薄层MIP或曲面重建（CPR）。

MRI机型为Siemens Harmony 1.0T超导型扫描仪，增强前 全 部 病 例 行 T1WI：flash 2D，TR/TE 160/4；T2WI：HASTE TR/TE 1000/90，加脂肪饱和技术。行横轴、冠状、矢状位扫描；并均行动态增强扫描，手推静脉注药后立即扫描。对比剂采用国产磁显葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1mmol/kg。体部包裹线圈，层厚3～6mm，间隔0.6～0.8mm，FOV 330～360mm。MRCP行2D单幅厚层扫描和3D薄层扫描，后处理采用MIP重建。

CT和MRI征象以两名副主任医师取得一致意见为准。

2 结果

MSCT和MRI均可显示主胰管和囊性病灶。主胰管宽径为3～7mm。囊性灶的大小为5～25mm。4例囊性灶位于胰头，5例位于胰体尾部，3例位于胰尾。2例胰头部IPMN伴胆管扩张（图1）。囊性病灶与主胰管的交通在 MSCT、MRI和MRCP 分别显示 10（83.3%）、10（83.3%）和 11（91.7%）例（图2）。壁结节在 CT和MRI上分别显示 5（41.7%）例和 4（33.3%）例。壁结节大小为3～7mm（图3）。囊灶内分隔在CT和MRI上分别为9（75.0%）例和7（58.3%）例。增强扫描壁结节和分隔CT强化值为20～38HU。

图1 CT曲面重建（图1a）、MRI T1加权像（图1b）和MRCP（图1c）均显示胰头部胰管呈多发囊状扩张，伴胆总管扩张。图2 CT曲面重建（图2a）和MRCP（图2b）均显示胰尾部与主胰管相通的多房囊性病灶。图3 CT横断面（图3a）、多平面重建（图3b）、MR抑脂T2加权像（图3c）均显示胰体尾部多房囊性病灶并多发壁结节，该例术后证实为恶性。Figure 1.Curve planar reconstruction of CT(Figure 1a),MRI T1-weighted image(Figure 1b)and MRCP(Figure 1c)showed multiple cystic dilatation of pancreatic duct in pancreatic head associated with dilatation of common bile duct.Figure 2.Curve planar reconstruction of CT(Figure 2a)and MRCP(Figure 2b)showed a communication duct between the multi-cystic lesion and the main pancreatic duct.Figure3.Malignant IPMN.CT cross section(Figure 3a),multi-planar reconstruction(Figure 3b),MR T2-weighted image with fat suppression(Figure 3c)showed multi-cystic lesion in pancreatic body and tail with multiple mural nodules.The case was confirmed to be malignant by pathology.

术后病理示良性即胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤10例，恶性即胰腺导管内乳头状黏液性腺癌2例。2例恶性者均位于胰体尾部，可见多发壁结节，结节大小约6～20mm，周围胰腺实质呈现低密度，其强化程度明显低于正常胰腺组织。

3 讨论

IPMN多见于老年男性，该瘤的病理及影像学特点为：①胰管导管上皮乳头状增生及大量稠厚黏液的产生，使主胰管局限性或弥漫性扩张，或使胰管分支囊性扩张，依发病部位分为主胰管型、侧支胰管型及混合型，在CT和MRI上可见与胰管相通的囊性病灶；②Vater壶腹肿大，开口扩张，导管内的黏液溢出，在CT和MRI上可见十二指肠乳头突出；③肿瘤主要在胰腺导管内播散，MSCT和MRI可见多发病灶、壁结节或肿块等；④生物学行为低度恶性，生长缓慢，侵袭性低，MSCT和MRI随访变化慢，手术切除率高，预后良好[1]。

ERCP是诊断IPMN的可靠手段，它可发现膨大的Vater壶腹、乳突部流出的黏液以及与扩张胰管交通的囊腔。MSCT和MRI均可显示扩张的胰管、囊性病灶以及两者之间的交通，在诊断上可以替代ERCP，以避免它的侵袭性和其带来的并发症[1]。Fukukura等[2]认为MRI更有利于观察十二指肠乳头和囊性灶与胰管的交通情况，略优于MSCT。Sahani等[3]认为利用CT根据胰管走行采用薄层MIP或CPR有利于显示病灶与胰管的关系，可获得与MRCP相仿的效果。Waters等[4]认为MRCP在显示囊灶与胰管交通方面，尤其是侧支胰管型病例，明显优于CT。根据本组病例，作者认为MSCT在显示壁结节和囊灶内分隔方面略优于MRI，原因为CT的图像分辨率高于MRI；而MRI，尤其是MRCP在显示囊灶与胰管交通方面优于MSCT，这与MRI的组织分辨率高于CT有关，CT虽可见许多囊灶与胰管相邻，但是否相通仍难以得出一致的结论。

MSCT和MRI均可提供关于IPMN良恶性的信息，在鉴别IPMN良恶性方面起重要作用。Ogawa等[5]将主胰管（MPD）的最大内径、MPD内或囊性病变内最大壁结节的大小（最大轴长度）、周围胰腺实质的异常密度减低区、病灶内钙化、MPD肿物进入Vater壶腹以及胆管扩张等指征作为判断IPMN良恶性的依据。MPD内径≥6mm，壁结节长轴≥3mm，异常密度减低区，三者中任一者都可作为恶性肿瘤的指征；MPD内壁结节长轴≥6.3mm和异常密度减低区，两者中任一个都可作为胰腺实质受侵的指征。按照以上标准，MSCT诊断恶性IPMN的敏感度、特异度、准确度分别为83%、81%、82%；诊断IPMN侵犯胰腺实质的敏感度、特异度、准确度分别为90%、88%、89%。范飞等[6]认为肿瘤囊性病灶直径若大于30mm，则恶性可能性大，反之则良性可能性大。恶性者主胰管的平均直径明显大于良性者。因本组患者恶性病例较少，难以比较良恶性的区别，但2个恶性病例均可见多发壁结节、且最大径大于3mm，并可见周围胰腺实质密度减低区，与Ogawa的研究结果一致。

IPMN的鉴别诊断包括假囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊性肿瘤、囊腺癌、胰腺癌囊变、实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、囊性畸胎瘤、囊性转移瘤等。①假囊肿多发生于急性胰腺炎后，位于胰周，囊肿不与胰管相通。②浆液性囊腺瘤是常见的胰腺囊性肿瘤，病理上分为微囊型浆液性囊腺瘤和大囊型浆液性囊腺瘤。微囊型囊腺瘤好发于60岁以上的女性，多为良性，由多发直径约0.2～2.0cm的小囊构成，呈蜂窝状，边缘清楚，部分肿瘤中心可见星芒状纤维瘢痕伴钙化。大囊型浆液性囊腺瘤为单房或少房性肿块，前者多位于胰头部，表现为分叶状、壁菲薄。③黏液性囊性肿瘤是胰腺最常见的囊性肿瘤，分为黏液性囊腺瘤、交界性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。多见于中老年女性，大部分位于胰腺体尾部。一般肿瘤较大，圆形或卵圆形，单房或多房，内见多少不一分隔及壁结节，囊壁可有钙化。④实性假乳头状瘤主要发生于少女及年轻妇女，多为囊实相间的病灶。⑤胰腺癌坏死囊变，坏死囊变区位于病灶中央，囊变区密度不均，增强扫描不规则强化和边缘强化为主。病灶周围侵袭，淋巴结肿大，肝转移灶等[1-6]。

总之，MSCT和MRI都能提供IPMN的诊断信息，两者都可作为有效的诊断技术。

[1]唐平，肖立，王巍，等.胰腺囊性肿瘤的多层螺旋CT表现与病理对照[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（9）：638－641.

[2]Fukukura Y,Fujiyoshi F,Hamada H,et al.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas.Comparison of helical CT and MR imaging[J].Acta Radiol,2003,44(5):464-471.

[3]Sahani DV,Kadavigere R,Blake M,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas:multi－detector row CT with 2D curved reformation－correlation with MRCP[J].Radiology,2006,238(2):560－569.

[4]Waters JA,Schmidt CM,Pinchot JW,et al.CTvs MRCP:optimal classification of IPMN type and extent[J].J Gastrointest Surg,2008,12(1):101-109.

[5]Ogawa H,Itoh S,Ikeda M,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas:assessment of the likelihood of invasiveness with multisection CT[J].Radiology,2008,248(3):876－886.

[6]范飞，胡先贵，张怡杰，等.良恶性胰腺导管内乳头状瘤的临床及影像特征[J].第二军医大学学报，2008，29（2）：193－196.