包 权，李明珠，徐 敏，金 丹

(1.牡丹江医学院红旗医院影像科，黑龙江牡丹江157011;2.牡丹江医学院影像系，黑龙江牡丹江157011;3.牡丹江第二人民医院影像科，黑龙江牡丹江157000)

20 世纪80 年代，Geffer等［1］和 Binder等［2］对慢性侵袭形式肺霉菌病进行了报道，分别定义为半侵袭性肺曲霉菌病和慢性坏死性肺曲霉菌病。因两者表现相似，一些文献将其等同［3］。慢性坏死性肺曲霉菌病，临床表现缺乏特异性，在临床工作中易漏诊，相关文献报道较少，而其影像学表现与肺结核等疾病相似，极易误诊。在此对我院相关病例进行分析，总结其特征CT表现，来提高临床及影像医师对本病的认识，减少误诊及漏诊。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2006年1月至2010年9月经手术及病理证实的慢性坏死性肺曲霉菌病8例，其中男6例，女2例，年龄56～80岁，主要症状为发热、咳嗽、咳血、痰多、胸痛。在本组病例中6例患有慢性支气管炎，2例患有陈旧性肺结核。其中1例慢性支气管炎患者伴有营养不良，3例慢性支气管炎患者伴有糖尿病，2例慢性支气管炎患者伴有低剂量类固醇治疗，1例陈旧性肺结核患者伴有乙醇中毒，1例陈旧性肺结核患者伴有营养不良，以上病例均有不同程度的抗生素治疗史。

1.2 方法 全部患者均采用64层螺旋CT机扫描，扫描范围自胸廓入口至膈下面，让患者屏气由头侧向足侧行容积扫描，获得容积数据经副台进行二维及三维重建:多平面重组、最大密度投影、最小密度投影。

2 结果

发病部位在左肺上叶4例，右肺上叶3例，右肺中叶1例。CT示小片状磨玻璃样改变3例(图1);小结节伴周围晕征1例;肺实变7例;空洞5例，其中4例空洞由肺实变演变而来，空洞内丝状、絮状影，空洞周围蜂窝状改变3例(图2)，海绵状影2例(图3);胸腔积液6例。单侧病灶5例，双侧病灶3例。

图1 肺内磨玻璃样改变及肺实变

图2 空洞内丝状、絮状影，空洞周围蜂窝状改变

图3 空洞内见海绵状影

3 讨论

随着抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，肺曲霉菌的发病率呈上升趋势，其感染途径主要是外源性感染，多为曲霉菌植入肺内原有疾病形成的空洞或空腔内，另外曲霉菌也可直接浸润肺组织造成组织阻塞、坏死、空洞形成。一般将肺曲霉菌病分为侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性(半侵袭性)肺曲霉菌病、曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病，其中侵袭性曲霉菌病、曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病较为常见，研究报道较多，而慢性坏死性肺曲霉菌病较为少见，相关报道较少，并且在相关临床报道中，本病在临床工作中易漏诊及误诊。

慢性坏死性肺曲霉菌病是常发生于原有慢性肺部疾病和轻度免疫力损害的患者，肺部慢性疾病包括结核、纤维化等，轻度免疫力损害常见于糖尿病、慢性疾病、营养不良、乙醇中毒、低剂量类固醇治疗等疾病。本病发病机制尚不明确，可能与呼吸道黏膜屏障作用、黏膜-纤毛功能、细胞免疫功能等丧失有关。病理学表现为炎性肉芽肿、坏死、空洞和纤维化的综合，与结核所见相似。

在本组病例中，分析及归纳慢性坏死性肺曲霉菌病的CT表现如下:①好发部位，本组病例几乎均累及上叶，其次右肺中叶，下肺未见累及，原因不明，需进一步研究。②小片状磨玻璃样改变及小结节伴周围晕征，在本组4例影像资料完整的病例中，其早期表现以小片状磨玻璃样炎性浸润为主要表现，其中1例在片状磨玻璃影中可见小结节影，也是本病在早期较为特征性表现［4］。③肺实变，在本组病例中，CT表现出肺实变7例，而且在影像资料完整的病例中，其中2例早期磨玻璃样高密度影、1例小结节伴周围晕征进展为肺实变，也就是说，肺实变是慢性坏死性肺曲霉菌病的最常见表现，从4例术后病理结果看，实变区内主要是活动性炎症、出血及滋生的曲霉菌。④空洞形成，主要表现为厚壁空洞，洞壁不规则，内外壁不光滑，在空洞内可见丝状、絮状、海绵状影，病理证实为曲霉菌丝，此表现为本病的特征性表现。在本组病例中，4例空洞在实变的基础上发展而来，仅1例从磨玻璃改变直接演变成空洞。⑤空洞周围肺组织改变，包括空洞周围实变区、蜂窝样改变及纤维索条影。空洞周围实变区，主要是原有的肺实变区残留，另外，病变进展，周围可出现新的实变区。在本组病例中，仅1例可见空洞周围蜂窝样改变，可能与炎症侵及小呼吸道有关，治疗后复查中，病灶转为实变。随着病程延长，周围未吸收的实变肺组织萎缩，并且出现间质纤维化，最终可发展成为慢性纤维化性肺曲霉菌病。⑥胸腔积液，在本组病例中，其中6例进展性病变者，病变区邻近胸壁可见胸腔积液。总结慢性坏死性肺曲霉菌病的CT表现，发生在上叶的肺实变伴空洞形成为本病的最常见表现，在空洞内发现丝状、絮状、海绵状改变为本病的特征性表现，在空洞周围出现新的实变、蜂窝状改变及胸腔积液提示病变属于进展期。另外，对于那些具有慢性肺疾病并有短期内免疫力低下的患者，如出现上叶小片状磨玻璃样改变及小结节伴周围晕征，应考虑到本病早期改变。

慢性坏死性肺曲霉菌病主要应与结核鉴别，由于本病临床表现与肺结核临床表现很相似，所以临床诊断较困难。而且，在CT表现上两者也有很多相似处，例如均好发在上叶，均可形成空洞及纤维化。但对本组病例CT表现分析，两者还是有很多不同之处，归纳如下:①在本组2例陈旧性肺结核伴慢性坏死性肺曲霉菌病中，在原有结核的基础上先出现肺实变，在2周左右就出现巨大空洞，而结核多先形成结核球，后在结核球基础上形成空洞，并且空洞形成较晚，多在数周到数月，其空洞大小与结核球大小有关，对于结核的干酪性肺炎，其空洞主要以虫蚀性空洞为主，空洞较小。②空洞表现不同，在本组病例中，空洞为厚壁，壁不规则，内外壁不光滑，尤其内壁可见附着丝状影，其空洞内亦可见丝状影，结核空洞虽也可为厚壁空洞，但其内壁及空洞内没有丝状影。③周围情况，结核多见卫星灶，而在本组病例中，病灶周围主要以实变及纤维化为主。总结其鉴别点，短时间发生在上叶巨大空洞，空洞内见丝状影，空洞周围无卫星灶者多为慢性坏死性肺曲霉菌病，另外结合临床病史，对照治疗前后影像资料，对鉴别诊断也有很大帮助。

目前，由于CNPA在临床表现上缺乏特异性，病死率较高，而慢性坏死性肺曲霉菌病的CT表现较具特征性，因此，提高对本病的认识，可以大大降低慢性坏死性肺曲霉菌病的病死率，减少误诊。

［1］Geffer WB，Weingrad TR，Epstein DM，et al.Semi-invasive pulmonary aspergillosis:a new look at the spectrum of aspergillus infections of the lung［J］.Radiol，1981，140(2):313-321.

［2］Binder RE，Faling LJ，Pugatch RD ，et al.Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis:a discrete clinical entity［J］.Medicine，1982，61(1):109-124.

［3］Ayman O，Soubani MD，pranatharthi H，et al.The clinical spetrum of pulmonary aspergillosis［J］.Chest，2002，121(18):1988-1999.

［4］袁建南，谭华桥，郭克裕，等.侵袭性肺曲霉菌病CT影像变化初步研究［J］.医学影像学杂志，2009，19(7):682-685.