林宏凯 张志刚 陈勇

病人术后自控镇痛已经广泛应用于临床，镇痛药多为阿片类，但因不良反应较大，使其应用受到一定的限制。由于非甾体类抗炎药物与阿片类药物具有协同作用，临床上采取两种药物联合应用以减少阿片类药物的用量，降低其不良反应的发生率。氯诺昔康是一种新型的非甾体类抗炎药，镇痛效果好，得到了广大临床医生的认可。本研究应用氯诺昔康联合舒芬太尼观察在脊柱手术的术后镇痛效果，并与单纯舒芬太尼疗效进行了比较，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择择期行脊柱手术的ASAⅠ～Ⅲ级患者120例，无非甾体类、阿片类药物过敏史及溃疡病史、无长期酗酒或服用非甾体、阿片类抗炎镇痛药物史。其中，男性68例，女性52例，年龄25～69岁，平均年龄（42.3±11.8）岁，体重49～76kg，平均体重（55.4±8.9）kg。将患者随机分为两组，每组60例，观察组为氯诺昔康联合舒芬太尼组，对照组为舒芬太尼组。两组患者性别、年龄、体重等一般情况无显著性差异，具有可比性。

表1 两组患者镇痛效果比较（分，±s）

表1 两组患者镇痛效果比较（分，±s）

组别 观察时点4h 8h 12h 24h 48h观察组 3.58±1.02 3.26±0.96 2.85±0.68 2.69±0.71 2.16±0.65对照组 3.89±1.06 3.44±1.01 3.01±0.70 2.88±0.65 2.50±0.69

表2 两组患者各时点PCA给药＞5次的人数比较（例）

表3 两组患者不良反应及满意度比较[（n（%）]

1.2 麻醉方法 所有患者采用硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉，术前均肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5m g。入室连接监测血压、心率、血氧饱和度，选L2～3或L3～4椎间隙进行硬膜外腔穿刺，头向留管3.5cm。硬膜外用药为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因，蛛网膜下腔用药为0.75%布比卡因1～2m l+100g/LGS1m l。术中均获满意阻滞效果。

1.3 术后镇痛 氯诺昔康联合舒芬太尼组：氯诺昔康40m g+舒芬太尼100ug+0.9%Nacl溶液配成100m l；舒芬太尼组：舒芬太尼100ug+0.9%Nacl溶液配成100m l。两组溶液均加入一次性止痛泵内，设定基础速度为2m l/h，自控锁定0.5m l/15m in。

1.4 观察指标 采用VAS评分法评定术后4、8、12、24、48h疼痛程度，0为无痛，l0为剧痛；＜3为镇痛良好，3～5为基本满意，＞5为差。各个时点生命体征（BP、HR、SpO2及ECG），有效PCA给药＞5次的人数。观察不良反应，48h后拔除镇痛泵时由患者对镇痛效果做总体评价，分为优、良、差3级。

1.5 统计学处理 运用SPSS16.0版本进行统计学处理，计数资料采用t检验，计量资料采用x2检验。以P＜0.05表示差异有显著性统计学意义。

2 结果

2.1 各个时点生命体征监测情况比较 两组患者各个时点生命体征监测平稳，无显著性差异，无统计学意义。

2.2 镇痛效果比较 两组患者均取得满意镇痛效果，氯诺昔康联合舒芬太尼组镇痛效果更佳，各个时点VAS评分明显低于单纯舒芬太尼组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者各时点PCA给药＞5次的人数比较 氯诺昔康联合舒芬太尼组人数多于单纯舒芬太尼组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组患者不良反应及满意度比较 两组患者均未出现呼吸抑制、低氧血症、低血压等并发症。氯诺昔康联合舒芬太尼组有1例发生瘙痒不适、1例发生恶心、3例发生尿潴留。舒芬太尼组有2例发生恶心、呕吐，2例发生尿潴留，两组不良反应率比较，差异无统计学意义。氯诺昔康联合舒芬太尼组满意度较高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

脊柱手术由于创伤较大，术后疼痛往往比较剧烈，病人静脉自控镇痛可取得满意的临床镇痛效果。阿片类药物是临床用于术后镇痛最为广泛的药物，尽管静脉自控镇痛效果确切，但其副作用多，并发症发生率高，常有头晕、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反应发生，因此，给病人增加了术后痛苦和危险，使临床应用受到限制，目前术后自控镇痛的发展趋势是阿片类药物、非甾体类抗炎药物联合应用的平衡镇痛[1]。

氯诺昔康作为一种非甾体抗炎镇痛药，具有较高的选择性环氧化酶（COX一2）抑制作用。主要作用机制：一是减少前列腺素的合成，减少炎症介质的产生，减轻炎症反应，从而使疼痛和炎症得到改善；二是抑制脊髓内伤害性刺激冲动的传导，同时激活内源性吗啡的释放，发挥中枢性镇痛作用；还有较好的平衡细胞因子和抑制过度应激反应作用，缓解术后的免疫损伤。氯诺昔康半衰期短，约为4h，用于术后镇痛尤其是静脉给药时可提供快速而稳定的预期效果[2]。Detlef等研究证实该药用于术后镇痛是安全有效的[3]。氯诺昔康是非选择性环氧化酶抑制剂，在抑制环氧化酶COX一2产生镇痛效应的同时，也对环氧化酶COX一1有抑制作用，故对胃肠道有一定刺激作用,我们的研究也显示，氯诺昔康术后恶心、呕吐较常见。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,为强效阿片类受体激动剂，是芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片类药物，亲合力比芬太尼强7～10倍，镇痛强度是芬太尼的5～10倍，同其他阿片类药一样，可以静脉、硬膜外等多种途径给药，是目前国内外用于人体镇痛作用最强的阿片类镇痛药，其镇痛时间为芬太尼的2倍，虽然也具有阿片类的不良反应，但对呼吸循环影响更小，具有更大的安全性[4]。氯诺昔康、芬太尼的不良反应主要为嗜睡、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等，但发生率较低，单独或配伍使用无明显差异，本研究亦如此。

4 结论

综上所述，氯诺昔康40mg+舒芬太尼100ug用于静脉自控镇痛时，取得良好的镇痛效果和较少的不良反应，安全性好，患者的满意度较高，充分发挥了两药复合应用增强镇痛效应，减少不良反应的作用，用于脊柱手术后镇痛是安全可行的，值得临床推广。

[1]Thienthong S,Jirarattanaphochai K,Krisanaprakornkit W,et a1.Treatment of pain after spinal surgery in the recovery room by single dose lornoxicam：a randomized，double blind，placebo controlled trial[J].J Med Assoc Thai,2004,87（6）：650-655.

[2]张晓丽,王莉,严海,等.氯诺昔康持续静脉输注用于全髋置换术病人术后镇痛的药代动力学[J].中华麻醉杂志,2004,24（2）：98-100.

[3]Rosenow DE,Albrechtsen M,Stolke D.comparison of patientcontrolled analgesia with Lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery[J].Anesth Analg,1998,86（5）：l045-1050.

[4]陆健君,吴锋耀.舒芬太尼用于心血管手术后患者自控静脉镇痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2007,23（9）：768-770.