庄蓉蓉(综述)，宋岩峰(审校)

(1.福建医科大学附属福总临床医学院，福州350025;2.中国人民解放军南京军区福州总医院妇产科，福州350025)

盆底功能障碍是一系列综合征的简称，主要包括尿失禁和盆腔器官脱垂等。其直接的解剖机制是盆底支持结构损伤，如盆底肌、筋膜、韧带薄弱、断裂、缺损等［1］。最主要的治疗是根据解剖结构的缺陷进行手术修复以达到功能重建的目的(如尿道高活动性尿失禁加强尿道中段的支撑结构，减少膀胱颈活动度;全盆腔脱垂患者行盆底重建加强盆筋膜腱弓和宫骶韧带等的支持作用)。但由于盆底组织和器官相对较为封闭和隐匿，单纯靠临床体格检查无法判断结构损伤位点，手术治疗经验性强。因此，评价相关解剖缺陷及缺陷定位在盆底功能障碍的诊疗中有重要作用。现就盆底支持结构的临床解剖学研究进展作简要回顾和总结。

1 经典的盆底支持结构解剖

女性盆底解剖包括骨盆骨、肌肉、结缔组织和器官［2］。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外向内由三层组织构成:①外层即浅层筋膜与肌肉(包括一对球海绵体肌、一对坐骨海绵体肌、一对会阴浅横肌和肛门外括约肌)。②中层即泌尿生殖隔，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上，成为三角韧带。③内层即盆膈为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是成对的宽厚扁肌群，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状。每侧肛提肌由前内向后外分为耻骨阴道肌、耻骨直肠肌，髂尾肌和坐尾肌。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面，又称盆筋膜，为坚韧的结缔组织膜，覆盖骨盆底及骨盆壁，其某些部分的结缔组织较肥厚，上与盆腔脏器的肌纤维汇合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有很强的支持作用。女性盆底正是由这些封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，而尿道、阴道和直肠贯通其中。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器在正常位置。该支持系统可分为主动支持结构和被动支持结构(表1)。

表1 女性盆底的支持结构

1.1 骨盆骨性标志 被动支持结构包括骨盆骨和结缔组织。重要的骨性标志包括耻骨联合、坐骨棘、骶骨。骨盆骨折或畸形较罕见，但也会引起盆底功能障碍［1］。

1.2 结缔组织 结缔组织包括筋膜和韧带，常用来描述含有胶原蛋白、蛋白聚糖和弹性蛋白的组织。筋膜是一种纤维肌性组织，由平滑肌、胶原蛋白、弹性蛋白、神经和血管构成，并形成部分阴道壁，是阴道的主要组成成分［3］。它悬吊或加强器官，或者连接器官和肌肉。其独立增厚的部分为韧带。盆底支撑作用的韧带包括耻骨尿道韧带、耻骨宫颈韧带、子宫主韧带、骶韧带、盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓等［3］。传统的局部解剖学教材只提到肛提肌腱弓，许多临床医师所写的盆底解剖只提到盆腱弓筋膜。两者既有区别又相互联系，均为阴道前侧壁的支持结构，分别为闭孔内筋膜和肛提肌筋膜的增厚部分。肛提肌腱弓起自两侧耻骨支、止于坐骨棘，覆盖在闭孔内肌上方。盆腱弓筋膜的前部起于耻骨支前部靠近耻骨联合处，在肛提肌腱弓内侧延伸，后部与肛提肌腱弓融合止于坐骨棘。肛提肌腱弓为肛提肌群提供“锚定点”，盆腱弓筋膜为阴道前侧壁提供锚定点，两者通过阴道前侧壁连接在一起［4］。

1.3 肛提肌 肛提肌分成盆膈部分(尾骨肌和髂尾肌)和支持脏器部分(耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌)。耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌形成盆膈，其内有尿道、阴道和直肠穿过称生殖裂孔。肛尾肌或肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛提肌板之上，远离生殖裂孔，腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提肌板能防止其下降［5］。

1.4 盆底肌肉的神经分布 盆底肌肉的神经分布起源于骶丛第2、3、4支腹内侧根部，骶运动神经第3、4支直接分布于肛提肌上方。阴部神经的直肠下分支也支配肛门外括约肌，会阴神经分支支配尿生殖括约肌群的横纹肌［6，7］。肛提肌、尿道括约肌，肛门括约肌由来源不同的神经分支支配，因而不同的神经分支损伤就会出现不一样的症状(如部分患者仅出现盆腔器官脱垂，部分患者出现大小便失禁等)。

2 女性盆底结构功能障碍的解剖学近况

2.1 女性盆底解剖结构的三腔室概念 现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，腔室理论是代表，它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔［8］。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，称前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管间嵴的近端，也称后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。所以，前盆腔功能障碍常表现为下尿道功能障碍性疾病。中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要特征为子宫或阴道穹脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成等。后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。

2.2 女性盆底阴道支持结构三个水平理论及“吊床”假说 DeLancey［9］于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平:顶端悬吊支持，侧方子宫骶韧带向中间与宫颈周围环连接，即由骶韧带、子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量。第二水平:侧方水平支持，直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与盆筋膜腱弓相连，即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。第三水平:远端融和支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，在会阴中心腱与会阴体近段融合，支持尿道远端。第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，第二、第三水平缺陷常导致阴道前后壁膨出。不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Burch术)后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。1994年，DeLancey［10］还提出了“吊床”假说。该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆键弓筋膜、肛提肌键弓和阴道前壁比喻成吊床样结构。当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓、肛提肌键弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，尿道内压能有效抵抗升高的腹内压而控制尿液排除。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。经阴道中段尿道悬吊手术是基于此理论提出的，认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。

2.3 女性盆底结构解剖学的整体理论 1990年，Petros等［11］提出了整体理论，即盆底是由肌肉、结缔组织(筋膜、韧带)、神经组成的相互关联的系统。盆底的结构和形态源自作用于盆底器官上的肌肉、神经、韧带的相互作用。结缔组织结构可分成三个平面。平面1:子宫骶骨韧带、耻骨宫颈筋膜;平面2:耻骨尿道韧带、直肠阴道筋膜;平面3:尿道外韧带、会阴隔膜、会阴体。盆底肌肉也可分为三层:①上层由耻骨尾骨肌和提肌板组成;②中层由肛门纵肌组成，这是一种不与直肠附着的短小横纹肌，但它连接上层和下层的肌肉;③下层由会阴隔膜的肌肉、肛门外扩约肌和后部肛板组成。耻骨尾骨肌、肛门纵肌和提肌板三种盆底定向肌力在盆底解剖动力学中发挥主导作用。整体理论更强调盆底结缔组织的重要性，因为结缔组织更容易遭受损害而导致盆底疾病。不同平面的韧带筋膜损伤可引起不同的症状，从而解释了盆底功能障碍疾病症状的复杂多样。该理论的基本原则是“形态(结构)重建导致功能恢复”，强调了结缔组织的物理学和生物力学的基本知识是理解盆底功能、功能障碍、诊断程序和手术的前提条件。

3 盆底结构解剖学的发展现况

3.1 磁共振成像应用于盆底结构解剖学 随着盆底功能障碍性疾病诊疗水平的提高，影像诊断学技术的加入极大推动了活体盆底解剖学的发展。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以真实地反映盆底解剖和功能，Strohbehn等［12］以尸体解剖测量为参照，发现MRI检查结果与尸体解剖结果极其相似。Strohbehn等［13］也指出在MRI上采用等级分度法(无损伤、轻度损伤和重度损伤)评价肛提肌损伤程度具有相对可靠性。Hoyte等［14］研究发现，脱垂患者肛提肌重度损伤的出现率多于对照组。此外，盆底筋膜韧带损伤时在MRI扫描上可以间接地表现出来。Tunn等［15］的研究表明，MRI检查还可评价耻骨宫颈筋膜的完整性及其形态学改变。肛提肌是盆底支持的主要解剖结构，可以对抗异常腹压增加，阻止盆腔器官脱垂的发生。髂尾肌近似水平，呈薄片状，起源于肛门外括约肌的同一纤维，呈扇形展开至肛提肌腱弓处进入盆腔侧壁，部分肌纤维在尾骨尖前融合形成中线脊，即肛提肌板。肛提肌裂隙由左右侧耻骨直肠肌与耻骨联合下缘共同围成，是最易发生盆底薄弱的部位。健康妇女静息时，肛提肌处于收缩状态，有利于保持直肠、阴道和尿道处于较高位置，预防盆腔器官脱垂。国内外学者在研究盆腔器官脱垂时，都将肛提肌作为MRI观察的重要指标。根据整体理论，耻骨尾骨肌和肛提肌板是盆底三种定向肌力中的两种，盆底三种定向肌力借助韧带和筋膜的锚定点，牵拉盆腔器官使其获得形状和强度，参与盆底功能的维持。MRI检查技术可以评定肌肉的厚度，由此可推测肌力。若盆底三种定向肌力之间失衡，就会产生一系列严重的临床症状。动态MRI检查通过观察阴道的形态和肛提肌裂隙的形状，可以推测阴道膀胱筋膜的功能状态［16］。由盆内筋膜构成的阴道旁组织对阴道起支持作用，因此，健康女性阴道侧方支持完整，其MRI轴位影像表现为典型的“H”形。如果阴道H形消失，右侧阴道向侧方膨出，阴道失去典型的“H”形，则提示阴道旁组织撕裂或缺损。动态MRI检查通过测量静息位和最大腹压时髂尾肌角度和肛提肌板角度的变化，观察腹压作用时肌肉的运动，可以间接反映盆底韧带和筋膜组织的功能状态。

3.2 三维超声应用于盆底解剖学 超声检查比MRI方便、便宜，三维容积超声是近几年发展起来的新技术，具有实时观察的特点，它通过二维图像连续采集和处理，结合计算机技术可同时显示矢状面、冠状面、横断面盆底直观的“类解剖”图像，以特有的三切面模式、多普勒能量模式、立体成像功能，给人一种全新的超声成像感觉。可用于观察尿道［17］、阴道子宫脱垂［18］、肛提肌［19］、盆底支持结构缺陷，认识盆底解剖功能改变、指导临床诊断治疗、术前评估和术后跟踪随访。

3.3 盆底解剖三维重建 女性盆腔三维可视化模型的构建是指应用计算机图形学和图像处理技术，将女性盆腔的计算数据和计算结果转换为图形或图像在屏幕上显示，并进一步将二维平面图像重建成具有立体效果的三维可视化模型的理论、方法和技术［20］，涉及计算机图形学、图像处理和计算机辅助技术等多个领域。其构建的三维可视化模型不仅能够准确、直观地显示人体的三维结构，而且还能够进行进一步的计算机处理，从而为临床提供诊断信息和治疗依据［21］。女性盆腔三维可视化模型的构建使通过断层解剖学和影像学等技术获得的庞大数据得到有效利用，实现人与数据、人与人之间的图像通信。由于目前的盆底手术多采用针刺盲穿，路径隐匿。因此，术前通过3D模型了解盆腔精细解剖成为很有意义的研究热点。

4 结语

女性盆底解剖研究已从静态解剖研究转向功能解剖研究，从传统的尸体解剖研究转向借助影像技术、计算机软件的活体解剖研究。通过影像技术定位盆底解剖缺陷是了解发病机制的关键。只有熟悉患者盆底支持结构及它们如何相互联系发挥作用，才能更好地理解形态结构改变如何引起功能缺陷和相应的症状。目前的盆底影像解剖研究主要侧重于肛提肌和阴道旁筋膜，对韧带和盆底神经分布的影像研究还很缺乏。因此，需要更多的研究来发展和完善盆底病理形态解剖学。相信随着影像技术的进步，盆底临床解剖的发展会带动盆底功能障碍诊疗水平的提高。

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