李国荣 乔友林 马 莉 唐 晓 宁 岩 刘启贵△ 魏文强

疾病筛查方法和策略的计量评价研究*

李国荣1乔友林2马 莉3唐 晓1宁 岩4刘启贵1△魏文强2

目的从成本效果、成本效用角度评价疾病的筛查方法和筛查策略。方法 以宫颈癌筛查为例，用VIA/VILI方法模拟对10万名妇女分别终身筛查一次，每1年、3年、5年、10年筛查一次，利用Markov模型预测从现在开始至20年后的宫颈癌的患病率与死亡率，增加的QALY、减少的DALY等。结果 用VIA/VILI方法筛查在20年内可以降低宫颈癌的患病率以及死亡率。即使每1年筛查一次，增加1个QALY的费用仅为532元，减少1个DALY的费用为490元。每3年和每5年筛查一次增加1个QALY的费用相差不大，分别为223元和221元，减少1个DALY的费用都为208元。结论 VIA/VILI方法筛查宫颈癌具有较好的成本效果和效用，在经济不发达地区每3～5年筛查一次，效果较好。

Markov模型筛查策略成本效果成本效用

*：本课题为“十一五科技”支撑项目(项目编号：2006BAI02A15)

1.大连医科大学卫生统计学教研室(116044)

2.中国医学科学院肿瘤研究所

3.大连医科大学流行病学教研室

4.大连医科大学卫生经济学教研室

△通讯作者：刘启贵

现代医学强调预防，即首先是防止人群患病，另一种是早期诊断、早期治疗，以把疾病对人的危害降到最低，以往对某种疾病的筛查中，医务工作者较多的注重筛查方法的灵敏度和特异度，而忽略了从计量学角度综合评价筛查方法及策略的优劣。因此，如何选取在一定成本条件下具有较好社会效益，或者在一定效用和效果的条件下花费较少成本的筛查方法和策略显得尤为重要。本文以宫颈癌筛查为例，介绍从成本-效益角度评价疾病筛查方法和筛查策略。

评价方法及流程

1.确定筛查的方法与策略

对中国某农村地区妇女进行宫颈癌筛查。由于宫颈癌发病高峰为45～49岁，选取被筛查者年龄组段为35～40岁〔1〕。目前对宫颈癌的筛查方法有传统的巴氏涂片法、液基细胞学法、肉眼检查法和阴道镜检查等。本文仅考虑VIA/VILI联合阴道镜的筛查方法，来说明如何从另外一个角度评价该方法。用3%～5%的冰醋酸涂抹宫颈使其染色后，肉眼直接观察，该方法称为VIA(visual inspection with acetic acid)，用4% ～5%的碘液染色的方法简称VILI(visual inspection with Lugol’s iodine)。VIA和VILI任何之一检查阳性者进行电子阴道镜检查，并在阴道镜指示下活检。以病理组织学结果为金标准(CIN2为阳性)，各筛查方法的灵敏度和特异度分别为：VIA(0.414，0.945)，VILI(0.4，0.847)，阴道镜检查(0.814，0.765)〔2，3〕。

但筛查策略有如下五种分别为：终身筛查一次，分别每1、3、5、10 年筛查一次。

2.评价模型

利用Markov模型模拟10万人，预测其20年的变化情况，与无干预队列相比较，评价不同筛查策略的费用和效果、减少的患病人数、死亡人数等指标。由HPV感染到宫颈癌的自然病程设立7个Markov状态及其转换见图1。筛查后得出的初始人群分布见表1，状态间的转移概率〔4，5〕为

图1 自然发展状态转移图

3.评价指标

(1)社会效益

确定出评价疾病筛查社会效益的指标，如宫颈癌的患病率与死亡率，制定生命质量量表，分析计算出DALY或QALY权重见表1，从而计算出采用不同的筛查策略增加的QALY和损失的DALY。

(2)成本

无干预队列只计算癌症的治疗费用，以及随访费用;而干预队列的费用包括整个人群的筛查费，CIN2、CIN3、癌症的治疗费用和随访费用，以及对不同筛查策略如每3年筛查一次筛查出的CIN1患者每年筛查的费用。参考当地医院的收费标准，本文假设采用不同的筛查技术每例费用分别为：阴道镜检查18元，病理活检45元，VIA为10元，VILI为3元。此外，筛查出CIN2以上病人的治疗费用见表1，其中癌症随访费用为1 715元。CIN2、CIN3治疗有效率分别设为97%和100%。费用按3%贴现。

(3)相对指标

通过相对指标选择最优筛查策略。本文综合考虑采用不同的筛查策略所降低的宫颈癌患病率和死亡率，以及成本效果和成本效用，分析最优筛查时间间隔。

表1 初始人群分布、QALY/DALY权重及治疗费用〔6，7〕

结 果

1.成本效果、效用分析

间隔不同时间筛查10万人，与无干预对列比较，20年内的效果、效用以及费用见表2：

表2 筛查队列的效果和费用

从表2可以看出，用VIA/VILI方法筛查在20年内可以降低宫颈癌的患病率以及死亡率。即使每1年筛查一次，增加一个QALY的费用仅为532元，减少1个DALY的费用为490元。该筛查方法具有较好的成本效用和效果。并且筛查间隔时间越短，减少的患病人数和死亡人数也越多，增加的QALY和减少的DALY也越多，不可避免地，增加的总费用也会越多。但是每10年筛查一次每增加一个QALY的费用要比每3、5年筛查一次的费用高，这可能是由于治疗癌症的费用远远高于筛查费用而导致的，另外终身筛查一次减少的宫颈癌患病率和死亡率、增加的QALY等都太少，因此筛查间隔时间不宜太长。在农村或者经济欠发达地区，每1年筛查一次费用又太高，因此在这些地区建议每3～5年筛查一次较好。

2.宫颈癌死亡率对比

对10万人群终身只筛查一次，分别与筛查后每1年筛查、每3、5、10年筛查一次，宫颈癌死亡率对比见图2。

3.敏感性分析

图2 20年宫颈癌死亡率对比

图3 敏感性分析

虽然VIA/VILI是一种简单、廉价的方法，但其准确性易受操作者主观影响、结果不太稳定。并且灵敏度和特异度均相对较低，VIA大约在50% ～70%之间;VILI的应用还不普遍，目前国内对于VILI的研究报道较少。本文中VIA的灵敏度为0.414，比文献报道偏低，可能与检查者的临床经验有关。鉴于此种情形，当VIA的灵敏度在40% ～75%之间变化时，做敏感性分析。

由图3看出，每3年筛查一次与每5年、10年，终身筛查一次相比，不同的灵敏度费用波动不大，当VIA灵敏度等于0.7时，每3年和5年筛查一次增加1个QALY的费用相同，但每3年筛查一次减少的宫颈癌死亡人数和患病人数均较每5年的多，故每3年筛查一次为最佳筛查间隔。

讨 论

我们所用的Markov决策模型是近年来在医学领域的决策分析中应用较多的决策方法，特别适用于慢性病的研究，因为与通常所用的决策树分析比较，Markov模型更接近疾病发展的真实情况〔8，9〕。本研究就是应用模型对大规模的现场干预或临床试验进行预测分析、提供决策信息的一个实例。

目前国内文献评价各种筛查方法均是通过灵敏度、特异度、约登指数以及病检符合率等指标，关于应用此方法筛查的最佳间隔时间的讨论较少，此外，对于一些慢性病，筛查方法的远期效果也未见报道。对筛查方法和策略产生的健康和社会效益的评价，不仅仅反映在发病率、死亡率等指标上，而应引入伤残调整生命年(DALY)和质量调整生命年(QALY)〔10，11〕，这两个指标折算患病后人群的健康生存时间，其中质量调整生命年的测算还充分考虑了患者主观感受到的生命质量的改变，客观反映了疾病对人群健康和社会人力资源损失的危害程度。因此利用QALY和DALY评价筛查方法所产生的社会效益更科学。

本文仅以一种筛查方法的策略为例进行研究，通过本文类似的研究还可以评价其他的筛查方法，如宫颈癌的筛查方法常见的有巴氏涂片、液基细胞学、HPV检测、阴道镜等，对人群大面积的普查往往不止应用一种筛查方法，常常是多种方法联合应用，利用本研究的评价思路也可以评价联合筛查方法、不同筛查方法和策略的最佳组合等，以期为卫生部门提供更好的决策依据。

1.吴令英，李楠，章文华，等.醋酸涂抹法在宫颈癌筛查中的应用价值.癌症，2003，22(10)：1096-1098.

2.李瑞珍，乌兰娜，刘值华，等.4种不同检查方法在宫颈癌筛查中的临床应用价值.中国肿瘤临床，2009，36(1)：1-4.

3.乔友林，章文华，李凌，等.子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究.中国医学科学院学报，2002，24(1)：53-55.

4.Nasiell K，Roger V，Nasiell M.Behavior of mild cervical dysplasia during long term follow-up.Obstet Gynecol，1986，67：664-66.

5.Denny L，Kuhn L，Pollack A，et al.Direct visual inspection for cervical cancer screening：an analysis of factors influencing test performance.Cancer，2002，94(6)：1699-1707.

6.唐晓，乔有林，李国荣，等.DALY计算中权重值确定的方法研究.中国卫生统计，2010，27(2)：216-217.

7.中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴2007.北京：中国统计出版社出版.

8.Pitt M，Garside R，Stein K.A cost-utility analysis of pimecrolimus vs.topical corticosteroids and emollients for the treatment of mild and moderate atopic eczema.Epidemiology and health services research.2006，154：1137-1146.

9.李国荣，乔有林，唐晓，等.Markov模型在评价宫颈癌筛查绩效分析中的应用.中国卫生统计，2010，27(1)：17-20.

10.马彦民，汪宁，颜江瑛.HIV筛查策略及其评价.中国艾滋病性病，2006，12(6)：573-556.

11.谭晓冬，彭左旗，黄俊，等.唐氏综合征产前筛查方案选择的成本-效果分析.中国计划生育学杂志，2006，129(7)：410-412.

An Measuring Evaluation of the Disease Screening Methods and Strategies

LiGuorong，QiaoYoulin，Mali，etal．HealthStatisticsoffice，DalianMedicalUniversity(116044)，Dalian

Objective Disease screening methods and strategies were evaluated from the cost-effectiveness and cost-utility.MethodsCervical cancer screening as an example，VIA/VILI screening programs were carried out on 10 million people’life-long screening，every 1 year，3 years，5 years and 10 years screening.Markov Model was utilized to predict the morbidity，mortality，the increased QALY and the decreased DALY of cervical cancer until 20 years later.ResultsThe morbidity and mortality of cervical cancer could be reduced with the VIA/VILI screening method within 20 years.Even if screening every year，the increased cost of a QALY was only¥532 and to the cost of a reduced DALY was¥490.The increased cost of every 3 years and every 5 years screening for the cost of a QALY was pretty much the same，they were¥223 and ¥221 respectively，the cost of a decreased DALY was¥208.ConclusionVIA/VILI screening method has a better cost-effectiveness of screening for cervical cancer screening，every 3 to 5 years time would be a good results in the economically underdeveloped regions.

Markov model;Screening strategies;Cost-effectiveness;Cost-utility