郭栋，韩壮，孟仪，徐先立，张涛，薛海鹏

（1.中国医科大学第一附属医院骨科，沈阳 110001；2.沈阳市第一人民医院骨外科，沈阳 110041；3.沈阳市骨科医院，沈阳 110044）

应用负压封闭引流技术治疗跟腱术后感染伴皮肤缺损的临床体会

The Application of Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Post-operative Infection and Skin Defects of Achilles Tendon

郭栋1，韩壮1，孟仪1，徐先立1，张涛2，薛海鹏3

（1.中国医科大学第一附属医院骨科，沈阳 110001；2.沈阳市第一人民医院骨外科，沈阳 110041；3.沈阳市骨科医院，沈阳 110044）

回顾分析我科应用负压封闭引流（VSD）技术治疗跟腱术后感染伴皮肤缺损的8例患者，探讨VSD技术治疗跟腱术后感染伴皮肤缺损的疗效。

负压封闭引流；跟腱感染；皮肤缺损

跟腱断裂修补术后感染临床较常见，感染创面常导致跟部皮肤缺损，跟腱外露。由于跟腱部的特殊解剖原因，创面久不愈合，临床处理起来比较棘手。我科应用负压封闭引流（vacuumsealingdrainage，VSD）技术治疗8例此类患者，均取得良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自从2009年1月至2010年7月我院骨科收治的8例患者，男6例，女2例。年龄22～48岁。运动伤6例，其他2例。8例均为跟腱修补术后感染致皮肤缺损，范围最大者6.5c m×4.5c m，最小者为2.0c m×1.5c m，均选用VSD敷料（商品名：维斯第）和粘贴薄膜。VSD敷料是一种白色泡沫型合成敷料，成分为聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA），无刺激性，无免疫活性，耐腐蚀，抗张力强，有良好的吸附性和透水性。粘贴薄膜为半透膜，具有良好的透氧性和透湿性能，同时能防水，防止细菌入侵。负压引流装置采用病房中心负压引流装置，维持40～60k P a的负压。

1.2 手术治疗

（1）彻底清创，清除所有坏死组织以及外露的线头，无菌生理盐水冲洗；（2）根据创面的大小选择并修剪VSD敷料，75%乙醇清洗创面周围皮肤后用无菌干纱布擦干，将VSD敷料充分与创面接触，不留死腔，半透粘贴薄膜封闭整个创面；（3）引流管接通负压，维持负压在40～60k P a，接通负压后VSD敷料塌陷，半透薄膜下无液体、气体积聚。术后应监测负压装置是否持续处于有效状态；（4）5～7d后打开创面，如无炎症，肉芽新鲜，可行中厚皮瓣游离植皮或行局部旋转皮瓣覆盖。若创面感染严重，肉芽生长不满意，可再次行VSD技术，直到创面肉芽新鲜，组织无水肿及渗出时再行植皮或转移皮瓣覆盖。

1.3 评价标准［1］

采用国际通用的Arner-Lindholm疗效评定标准：（1）优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少≤1c m，背伸或跖屈角度减少≤5°；（2）良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少≤3c m，背伸角度减少在5～10°，跖屈角度减少在5～15°；（3）差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少>3c m，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少>15°。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间为6～18个月。8例患者感染均得到控制，其中5例经负压封闭引流5～7d后，行游离植皮，创面愈合。3例行VSD技术2～3次，创面肉芽生长新鲜，无水肿渗出，行植皮或局部转移皮瓣覆盖创面后愈合。平均使用VSD技术1.5次，创面愈合时间平均为17d。

根据Arner-Lindholm疗效评定标准，本组获优7例，良1例。优良率100%，无创面再次裂开或感染（图1）。

3 讨论

3.1 跟腱解剖学特点与术后感染原因

跟腱起自小腿中1/3，自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方4c m为最窄最厚，然后逐渐展宽直达附着点。跟腱的止点位于皮下，其上方跟腱前后面各有一个滑囊。跟腱的周围有疏松的网状组织，称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管网。跟腱的背侧有7～8层润滑层，各层均有独立的营养血管，层与层之间有血管通行，踝关节活动时，层与层之间可以滑动［2］。

跟腱断裂修补术后伤口难以愈合，易发生切口感染，其原因［3，4］主要有：（1）跟腱位置表浅，仅被皮肤和皮下筋膜覆盖，皮肤血供较少。陈旧性跟腱断端瘢痕较多，瘢痕组织内部血供较差，易发生感染；（2）术中操作不规范，采取后正中切口，术中过多使用电刀，暴力性剥离组织，造成真皮下血管网破坏，影响组织血供。术中止血不彻底，组织充血水肿。术后踝关节过度跖曲位石膏固定，跟腱部皮肤皱折过重，影响皮肤切口边缘血运造成皮肤坏死；（3）患者自身对缝线有异物反应，线结过多引起皮肤坏死和感染。

3.2 VSD技术促进创面愈合的机制

VSD技术促进创面愈合的机制主要有：（1）增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。陈绍宗［5］研究证实VSD增加创面血供的原因是：使用VSD后，毛细血管口径增大、新生加速，微循环血量加大，显著改善创缘皮肤的血供；Morykwas等［6］研究发现施加负压后局部血流速度及创面血流量较负压前明显增大。另外，认为负压所具有的机械牵张力是刺激肉芽组织形成的必要条件［7］；（2）VSD技术可调节慢性创面中明胶酶的活性，促进周围神经末稍在创面中分泌神经肽类SP和P物质等［8］，以影响内源性表皮细胞生长因子的表达，促进慢性创面的愈合。近年的研究认为，原癌基因在早期胚胎发育、细胞生长控制、细胞分化和组织修复过程中发挥重要的作用。在VSD促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速［9］；（3）减轻创周水肿、降低血管通透性［10］；（4）VSD技术可以清除伤口的细菌，Frykberg等［11］在动物实验中证实，在使用VSD技术治疗的伤口组织含菌量显著减少。同时，封闭的环境还可以避免交叉感染。

3.3 跟腱术后感染伴皮肤缺损的治疗现状

跟腱术后感染伴皮肤缺损临床较常见，由于跟腱部的特殊解剖特点，感染后创口难以愈合，皮肤缺损常常需要植皮或转移皮瓣覆盖。有学者［12］主张采用带血管蒂岛状皮瓣覆盖跟部皮肤缺损，安全且疗效较好，但对吻合血管的显微外科技术要求较高，有一定的失败率。秦绍春等［13］采用跟外侧皮瓣移位修复跟腱断裂术后感染创面，认为其皮瓣组织致密，耐磨性好，抗感染能力强，但由于供区血运差，游离植皮覆盖时不易成活。另外，踝内侧筋膜瓣修复皮肤缺损也有文献报道［14］。无论采用哪一种方法覆盖跟腱部的皮肤缺损，都应该控制感染，彻底清除创面，待新鲜肉芽长出。目前临床主要通过全身用药，局部创面换药、冲洗的方式控制感染，此传统换药方式有清创时间长、感染控制不彻底、易引起交叉感染、新鲜肉芽生长缓慢等缺点。而跟腱外露时间的相对延长，增加了跟腱坏死的风险；清创不彻底，增加植皮或皮瓣覆盖术后失败的风险。

3.4 VSD技术应用于跟腱术后感染伴皮肤缺损的优点

（1）可以彻底地清除创面及渗出液，保持创面清洁。封闭状态可以有效防止细菌侵入，避免发生交叉感染；（2）VSD技术可以增加创面血供，改善微循环，促进肉芽组织生长，为跟腱部皮肤缺损处植皮或转移皮瓣覆盖提供良好的基础；（3）VSD技术缩短治疗时间，可使创面清洁的时间比常规换药减少一半；减少跟腱外露的时间，降低跟腱坏死的风险。此外还减少病人换药的痛苦，减轻病人费用负担等［15］。

3.5 我们的临床体会

跟腱断裂的治疗过程中易发生切口感染，由此引起的局部皮肤缺损比较常见。传统的治疗方法由于清创时间长，感染控制不彻底，肉芽生长缓慢等常常导致皮瓣覆盖或植皮失败，从而使治疗时间延长，跟腱坏死的风险增加等。我们应用VSD技术治疗了8例跟腱术后感染伴皮肤缺损，取得了良好的效果，不但增加了皮瓣覆盖及植皮的成活率，而且相对缩短了治疗时间，减少了功能障碍的发生率，也减轻了病人的经济负担。因此我们认为在治疗跟腱术后感染伴皮肤缺损的过程中，VSD技术是一种有效、实用的方法，值得在临床推广。

［1］Fox JM，Blazina M，Jobe F，et al.Degeneration and rupture of the achilles tendon［J］.Clin Orthop，1975，107：221.

［2］高建明，徐达传，钟世镇.跟腱缺损修复的研究进展［J］.中国临床解剖学志，2000，18（2）：99-101.

［3］龚熹，胡跃林，林共周.跟腱断裂缝合修补术后并发症的分析［J］.中国运动医学杂志，2001，20（3）：272-274.

［4］李开静，刘明伟，武守荣.跟腱断裂术后并发症的原因和处理［J］.广西中医学院院报，2008，11（2）：27-28.

［5］陈绍宗，李靖，许龙顺.VAC治疗后创面毛细血管密度变化的实验研究［J］.中华实用医学，2003，20（5）：39-40.

［6］Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton-Brown EI，et al.Vacuumasisted closure：a new met hod for wound cont rol and t reatment；animal studies and basic foundation ［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：553-562.

［7］Morykwas MJ，Simp son J，Punger K，et al.Vacuum 2assisted closure：state of basic research and physiologic foundation ［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（7Supp l）：121-126.

［8］汤苏阳，李春伶，董继红，等.封闭负压引流对创伤愈合中周围神经末梢分泌的P物质及表皮生长因子表达的影响［J］.中国临床康复，2004，8（32）：7171-7173.

［9］陈绍宗，曹大勇，李金清，等.封闭负压引流技术对创面愈合过程中原癌基因表达的影响［J］. 中华整形外科杂志，2005，21（3）：197-200.

［10］吕小星，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响［J］.中国临床康复，2003，7（8）：1244-1245.

［11］Frykberg RG，Williams DV.Negativep ressure wound therapy and diabetic foot amputations：a retrospective study of payer claims data［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2007，97（5）：351-359.

［12］苏瑞鉴，覃子忠，曾麟杰.跟腱断裂伴皮肤缺损的显微外科治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16（4）：314-315.

［13］秦绍春，郑连杰.跟外侧皮瓣移位修复跟腱断裂术后感染创面［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1210.

［14］臧明，沙永新，王劲，等.腓肠肌腱瓣V-Y成形术和内踝上筋膜皮瓣修复陈旧性跟腱断裂伴皮肤缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1271-1272.

［15］裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍［J］.中国实用外科杂志，1998，18（4）：233-234.

（编辑武玉欣，英文编辑郑华川）

R459.2；R619.3

B

0258-4646（2011）01-0086-03

郭栋（1986-），男，硕士研究生.

韩壮，E-mail：jellyxizhilang@126.com

2010-08-16