曹天彪，宋文学

（1.甘肃省瓜州县人民医院麻醉科，甘肃 瓜州 736100；2.甘肃省酒泉市人民医院麻醉科，甘肃 酒泉 735000）

丙泊酚复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉用于重症颅脑创伤患者手术中输注方式的探讨

Intravenous Anaesthesia with Propofol and Remifentanil for the Patients with Severe Traumatic Brain Injury

曹天彪1，宋文学2

（1.甘肃省瓜州县人民医院麻醉科，甘肃 瓜州 736100；2.甘肃省酒泉市人民医院麻醉科，甘肃 酒泉 735000）

探讨丙泊酚复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉用于重症颅脑创伤患者手术中的输注方式。

丙泊酚；雷米芬太尼；重症颅脑创伤

丙泊酚复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉（totalintravenousanaesthesia，TIVA）具有起效快、长时间应用无蓄积、术后清醒迅速和保护脑组织等优点。两药联合应用尤其适合颅脑手术，诱导和麻醉过程平稳，不良反应少，术后清醒迅速［1］。目前对丙泊酚复合雷米芬太尼TIVA有许多研究，而针对复合固定剂量的丙泊酚行重症颅脑创伤患者手术时雷米芬太尼微量泵输注方式的研究少见。本研究拟观察丙泊酚复合雷米芬太尼TIVA在保留自主呼吸行重症颅脑创伤患者手术时的临床效果，以探讨丙泊酚和雷米芬太尼持续微量泵输注的最佳方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择我院2007年4月至2009年8月重症颅脑创伤患者80例，男53例，女27例，年龄18～65岁，体质量45～76k g。所有患者均经CT检查确诊，且术前GCS评分均≤6分，。其中硬膜外血肿（I）38例，硬膜下血肿伴脑挫伤（I I）23例，个或多个脑内血肿（III）19例，均伴有颅内高压症状急需开颅减压血肿清除术。排除标准：无自主呼吸及年龄＞65或＜18岁。根据雷米芬太尼的输注剂量将复合标准的患者随机分为 R 0.0375、R 0.05、R 0.0625、R 0.0754组。

1.2 麻醉方法

患者入室后开通静脉通道，常规面罩吸氧，P C-9000型心电监护仪（深圳市科瑞康实业有限公司）连续监测S B P、DBP、HR、RR、SPO2、ECG，麻醉诱导前1min数值作为连续心电监护的基础值。将符合要求的患者取仰卧位，头颈部居中，雷米芬太尼（宜昌人富药业有限责任公司，批号070203）1μg/k g、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批号0701081）2m g/k g诱导，保留患者自主呼吸，达满意麻醉深度后插入加强型气管导管，常规套囊充气确定无漏气后接C WM-301型多功能麻醉机（深圳晨伟电子有限公司）辅助通气，然后以微量泵分别输注雷米芬太尼 0.0375、0.05、0.0625、0.075μg·k g-1·min-1，4组同时接受丙泊酚30μg·k g-1·min-1恒速输注维持麻醉。术中有肢动反应，单次追加丙泊酚30m g及雷米芬太尼15μg。根据患者呼吸幅度调节潮气量，若S P O2＜90%，R R＜10次/min或呼吸暂停时间＞10s，提示呼吸抑制，即将两药输注速度减半或暂停输注。术毕前10min停止双泵输注，待脱机后S P O2维持≥95%即可拔管。

1.3 观察项目

分别观察记录诱导前（T0）、插管后 3min（T1）、切皮前（T2）、切皮后 3min（T3）、开颅减压前（T4）、开颅减压后（T5）、术毕（T6）、拔管即可（T7）的SBP、DBP、HR、RR、SPO2，同时记录手术时间、术毕停药后肢动时间、脱机拔管时间、单次追加次数、呼吸抑制次数及丙泊酚、雷米芬太尼用量，以及患者术中反流、气管痉挛、憋气、呛咳、呼吸道梗阻和术后恶心呕吐等的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

4组患者性别、年龄、体质量、疾病种类、手术时间差异均无统计学意义，见表1。

4组血流动力学及呼吸变化见表2。T1～T7时S B P、DBP、HR，R 0.0625、R 0.075组显著低于 R 0.0375组 （P<0.05），R 0.075组显著低于 R 0.0625组（P<0.05）；R 0.0375组内T1～T7时SBP、DBP、HR较 T0时显著增加（P<0.05），R 0.0625组内差异无统计学意义（P>0.05），R 0.075组内 T1～T7时S B P、DBP、HR较 T0时显著降低 （P<0.05）；T1、T3、T5、T7时S B P、DBP、HR，R 0.0625、R 0.075组显著低于 R 0.05组 （P<0.05），T2、T4、T6时SBP、DBP、HR，R 0.05组显著低于 R 0.0375组（P<0.05），R 0.05组内 T1、T3、T5、T7时SBP、DBP、HR较 T0时显著增加（P<0.05）。R R和S P O2组间及组内差异均无统计学意义（P>0.05）。

4组患者术毕停药后肢动时间、脱机拔管时间、单次追加次数、呼吸抑制次数、丙泊酚、雷米芬太尼用量及术中和术后并发症见表3。术毕停药后肢动时间及脱机拔管时间，R 0.075组显著大于R 0.0375组 （P<0.05）；呼吸抑制次数R 0.05、R 0.0625、R 0.075组显著多于 R 0.0375组（P<0.05）；单次追加次数R 0.075组显著少于R 0.0375组（P<0.05）；丙泊酚及雷米芬太尼用量，4组比较无统计学意义（P>0.05）；术中和术后并发症4组比较无统计学意义（P>0.05）

表14组患者一般资料情况组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） 体质量（kg） Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ（n） 手术时间（min）R0.0375组 20 12/8 39.2±17.5 65.1±12.4 9/6/5 130.8±42.9R0.05组 20 14/6 38.1±18.7 64.3±13.7 8/7/5 130.8±42.9R0.0625组 20 14/6 39.0±18.2 65.0±13.0 11/5/4 130.8±42.9R0.075组 20 13/7 38.6±16.6 64.6±11.9 10/5/5 131.8±41.5表24组患者血液动力学及呼吸变化（±s）指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP（mmHg） R0.0375组 20 117.3±11.5 138.5±12.41） 133.0±11.51） 137.3±13.41） 132.2±12.11） 139.5±11.61） 134.5±11.91） 138.7±11.11）R0.05组 20 118.2±11.4 134.5±12.71） 120.0±11.32） 133.3±12.11） 121.2±11.12） 135.3±12.41） 122.5±11.32） 134.1±11.01）R0.0625组 20 119.3±11.7 123.5±12.42），3） 115.7±10.82） 124.4±11.92），3） 114.8±12.62） 122.1±12.82），3） 116.5±10.72） 122.7±10.52），3）R0.075组 20 122.7±12.1 109.2±11.41），2），3），4） 105.0±11.31），2），3），4） 109.5±12.81），2），3），4） 104.6±12.31），2），3），4） 109.7±11.31），2），3），4） 105.5±11.61），2），3），4） 108.9±10.81），2），3），4）DBP（mmHg） R0.0375组 20 70.2±8.9 92.6±11.41） 88.7±10.51） 95.5±9.81） 87.4±10.71） 91.4±9.31） 86.4±9.11） 93.4±9.41）R0.05组 20 71.7±8.5 89.4±11.31） 73.1±10.42） 87.5±9.51） 72.5±11.12） 88.3±8.71） 73.4±8.92） 89.1±9.21）R0.0625组 20 74.1±9.6 76.9±11.72），3） 70.5±10.72） 77.0±9.32），3） 71.8±10.12） 77.2±9.82），3） 70.4±9.72） 78.4±8.82），3）R0.075组 20 72.2±8.9 59.6±11.41），2），3），4） 55.7±10.51），2），3），4） 58.5±9.81），2），3），4） 54.4±10.71），2），3），4） 57.4±9.61），2），3），4） 54.4±8.41），2），3） 59.4±9.91），2），3）HR（次/分） R0.0375组 20 78.0±11.8 102.8±10.21），2） 95.5±11.3*# 101.8±11.81） 94.1±10.31） 102.4±10.6*#* 96.0±11.41） 103.0±11.01）R0.05组 20 79.2±12.1 94.5±11.01） 79.7±10.62） 95.2±12.31） 80.5±12.72） 94.8±11.31） 81.0±10.82） 95.1±11.51）R0.0625组 20 7.0±12.8 79.8±11.22），3） 73.5±11.52） 80.8±11.42），3） 74.1±12.62） 79.9±10.92），3） 72.9±12.22） 78.5±11.92），3）R0.075组 20 76.5±11.4 63.5±10.61），2），3），4） 56.5±10.81），2），3），4） 61.8±11.71），2），3），4） 57.1±11.31），2），3），4） 62.9±11.91），2），3），4） 55.0±11.81），2），3），4） 62.0±12.31），2），3），4）RR（次/分） R0.0375组 20 19.4±6.3 25.1±5.4 22.3±5.9 26.5±6.4 23.1±5.8 26.3±6.7 22.7±6.9 27.1±5.1R0.05组 20 19.6±7.1 23.1±6.9 20.1±6.1 23.3±7.3 19.4±6.3 22.1±7.2 19.7±6.8 23.9±5.5R0.0625组 20 20.0±5.9 21.1±5.3 20.3±5.1 19.1±5.6 19.3±5.9 21.7±7.3 20.4±6.4 21.3±5.8R0.075组 20 19.7±6.5 17.7±6.1 15.3±6.9 18.5±6.4 14.8±7.1 18.1±5.9 15.6±6.3 17.4±6.6SPO2（%）R0.0375组2095.2±6.999.1±6.397.3±6.799.0±6.198.5±7.199.7±6.498.8±7.399.1±6.9R0.05组 20 95.4±6.1 98.2±6.6 97.5±7.5 98.1±6.9 97.8±7.7 98.7±6.4 98.1±6.2 99.0±6.3R0.0625组 20 95.7±7.1 97.4±6.5 97.2±6.7 96.2±6.4 97.3±7.4 98.1±6.9 97.2±7.3 97.5±6.6R0.075组 20 95.1±6.3 95.2±6.1 94.2±7.0 95.0±6.5 95.2±6.7 95.1±6.3 95.3±7.3 95.8±6.2注：与 T1比较 1）P<0.05；与 R 0.0375组比较2）P<0.05；与 R 0.05组比较3）P<0.05；与 R 0.0625组比较 4）P<0.05.表34组患者呼吸抑制次数、停药后肢动时间、脱机拔管时间、单次追加次数、丙泊酚雷米芬太尼用量及术中、术后并发症情况呼吸抑制 单次追加 停药后肢动 脱机拔管 丙泊酚用 雷米芬太尼 反流/气管痉挛/憋气/呛咳/呼次数（次） 次数（次） 时间（min） 时间（min） 量（mg） 用量（μg） 吸道梗阻/术后恶心呕吐（n）R0.0375组 20 0.7±1.1 3.1±2.7 9.1±5.8 5.9±5.5 491.2±33.5 349.2±41.5 3/5/4/6/0/3R0.05组 20 2.1±2.51） 2.7±2.1 12.3±5.3 8.7±6.8 399.2±47.1 375.3±51.3 2/2/2/3/0/2R0.0625组 20 2.9±3.11） 2.2±1.9 15.2±6.1 10.2±5.7 279.2±43.3 425.2±42.5 1/0/0/1/0/2R0.075组 20 3.2±4.31） 1.5±1.91） 21.2±6.31） 15.5±6.21） 193.2±39.2 451.2±47.5 0/0/0/0/0/1与R0.0375组比较1）P<0.05.组别 n

3 讨论

重症颅脑创伤患者术前均存在不同程度的昏迷，生命体征多不平稳，应激反应差，耐受手术和麻醉条件差，内环境平衡能力弱，因此机体内环境对麻醉平衡的条件要求较高，适宜的麻醉方式及合理的联合用药模式对重症颅脑创伤患者尤其重要。我们的原则是既满足了手术要求又不至于使患者麻醉过深，此类手术一般对肌松基本无要求，因此我们对患者完善了镇痛镇静后尽量保留了自主呼吸，目的在能满足最低的手术要求时，以期寻找最合理的联合用药模式来达到机体内环境的最佳稳态。

雷米芬太尼引起的呼吸抑制、心率减慢、低血压等不良反应与剂量相关［2］，本研究结果表明，随着4组雷米芬太尼剂量依次递增，呼吸次数、心率、血压依次下降，但均在安全范围内，其中R 0.0625组呼吸、心率、血压、氧饱和度最稳定。本研究出现呼吸抑制时，我们将输注剂量减半或暂停输注后呼吸抑制现象会在很短时间内消失。雷米芬太尼长时间输注停药后不影响苏醒［3］，因而静脉微量泵输入是安全可靠的。有研究表明雷米芬太尼0.1μg·k g-1·min-1输注可使大多数的患者保持足够的肺泡通气量［4］，本文4组输注剂量均低于0.1μg·k g-1·min-1，结果表明氧饱和度均在正常范围，都可维持有效肺泡通气量。

丙泊酚也符合超短较静脉药，2药合用是全凭静脉麻醉的理想用药。丙泊酚通过收缩脑血管，减少脑血量而降低脑内压［5］，降低脑组织代谢和术后恶心、呕吐发生率，本研究中2药合用明显降低了药物总量，同时减少了药物蓄积，结果表明术后恶心呕吐发生率随着剂量递增而依次下降，但无统计学差异。国内外的多项研究均已证实了异丙酚对大脑的保护作用，可有效维持重度颅脑外伤患者脑氧供需的平衡，丙泊酚对神经外科手术较适当，既提供了足够的中枢抑制水平，又不影响脑组织张力，是有效而安全的［6］。雷米芬太尼丙泊酚复合全凭静脉麻醉用于颅脑外科手术，具有麻醉效果满意，血液动力学稳定［7］，本研究中我们选择将2药联合用于重症颅脑创伤患者，在保留自主呼吸的情况下四组血流动力学变化均在安全范围，且无明显呼吸抑制，同时降低了术中及术后并发症。综上所述，在给予诱导剂量的丙泊酚2m g/k g和雷米芬太尼1μg/k g后，4种输注方式均可安全用于重症颅脑创伤患者手术的麻醉，其中丙泊酚30μg·k g-1·min-1恒速输注复合雷米芬太尼 0.0625μg·k g-1·min-1，单次追加丙泊酚 30m g及雷米芬太尼15μg临床效果最优，维持血流动力学平稳，应激反应轻微，且无明显呼吸抑制。

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（编辑孙宪民，英文编辑郑华川）

R614.2+4

A

0258-4646（2011）01-0090-03

曹天彪（1973-）男，主治医师，本科.

宋文学，E-mail：songwenxue12345@yahoo.cn

2010-08-16