裘丽芳 浙江省嵊州市中医院麻醉科 嵊州312400

两种全身麻醉方法发生苏醒期躁动的临床观察

裘丽芳 浙江省嵊州市中医院麻醉科 嵊州312400

全身麻醉 苏醒期躁动 相关因素

全麻苏醒期躁动(emergence agitation，EA)是指全身麻醉苏醒期间患者出现较大的情感波动，表现为兴奋、躁动、定向力障碍，出现不适当的行为。如肢体的无意识活动，语无伦次，哭喊和呻吟等［1］，是全麻常见的并发症，危害性大，若处理不当，可严重影响患者康复，甚至危及生命［2］。全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉是临床最常用的全身麻醉方法，笔者对两种全身麻醉方法苏醒期躁动进行对照观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月—2010年1月我院择期手术患者198例，ASAⅠ～Ⅱ级，均无明显心肺肝肾脑等重要脏器疾患。随机分为全凭静脉麻醉组99例，男52例，女47例，平均年龄(48.2±15.1)岁，平均体重(58.0±12.6)kg，手术时间(108.5±25.2) min;其中胃大部切除术15例，胃癌根治术16例，胆囊切除术8例，子宫切除术6例，异位妊娠手术5例，卵巢囊肿剥除术6例，下肢髋关节置换术和股骨颈内固定术18例，脊柱内固定术7例，股骨、胫腓骨切复内固定术18例。静吸复合麻醉组99例，男50例，女49例，平均年龄(49.7±13.2)岁，平均体重(56.7 ±13.6)kg，手术时间(104.3±27.4)min;其中胃大部切除术14例，胃癌根治术18例，胆囊切除术6例，子宫切除术8例，异位妊娠手术6例，卵巢囊肿剥除术5例，下肢髋关节置换术和股骨颈内固定术19例，脊柱内固定术6例，股骨、胫腓骨切复内固定术17例。两组的年龄、性别、体重、手术时间、手术种类等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30min肌注盐酸戊乙奎醚针0.01mg/kg，窦性心动过缓者用阿托品针0.5mg肌注。入室后开放外周静脉通道，监测无创BP、HR、ECG、SPO2和PETCO2，年龄＞70岁或伴有高血压的患者行桡动脉穿刺测压，手术估计出血量多、预计手术时间较长的患者予右颈内静脉穿刺置管输液和监测CVP。麻醉选择全麻，其中全凭静脉全麻，用咪唑安定针0.05～0.1mg/kg、芬太尼针4～6μg/kg、维库溴铵针0.1～0.15mg/kg、依托咪酯针2～3mg/kg静脉注射诱导，气管插管后行控制呼吸，设定VT:8～10mL/kg，F:12次/min，I∶E＝1∶2，微泵持续静脉输注丙泊酚4～6mg/(kg·h)-1。间断静注芬太尼和维库溴铵维持麻醉。静吸复合全麻，麻醉诱导同全凭静脉麻醉组，诱导后用丙泊酚2～4mg/(kg ·h)-1维持，术中吸入1.5%～2.5%七氟烷，间断静注芬太尼和维库溴铵维持麻醉。手术结束后，待患者自主呼吸恢复后，用阿托品针0.15～0.2mg/kg加新斯的明针0.2～0.4mg/kg静脉注射拮抗残余肌松，必要时用氟吗西尼针0.005～0.01mg/kg拮抗咪达唑仑的镇静作用，根据患者的神志、肌力恢复情况及潮气量恢复情况决定是否拔除气管导管，拔除气管导管后经面罩给氧3～4L/min，如不符合拔管条件的则暂时不拔管，继续行控制呼吸，对于已拔管的患者如出现躁动，应询问其原因，严密监测生命体征情况，根据具体情况作相应处理，如镇痛、镇静、吸氧、维持血液动力学稳定等。

1.3 观察指标 术后苏醒期躁动的发生情况。躁动分级:无躁动;轻度躁动:在强刺激下发生躁动，如吸痰等，一旦刺激停止，躁动即停止;中度躁动:无刺激情况下即发生躁动，但无需制动;重度躁动:不自主运动，表现为剧烈挣扎，需药物和物理方法制动。

2 结果

所有患者麻醉诱导前、切皮时SBP、DBP、HR、SPO2监测均在正常范围，静吸复合组拔管时及拔管后5min的血压、心率变化大于全凭静脉组(P＜0.05);全凭静脉组出现中度躁动2.0%，重度躁动1.0%，静吸复合组出现中度躁动15.2%，重度躁动10.1%;全凭静脉组无躁动发生率明显高于静吸复合组，轻度、中度及重度躁动发生率明显低于静吸复合组(P＜0.05)，见表1、2。

表1 两组麻醉前后血液动力学比较(±s)

表1 两组麻醉前后血液动力学比较(±s)

注:与全凭静脉组比较，△P＜0.05

R/bpm麻醉诱导前 135.0±11.2 76.0±8.8 74.1±5.8 138.0±12.3 75.观察时间 全凭静脉组(n＝99)静吸复合组(n＝99) SBP/mmHg DBP/mmHg HR/bpm SBP/mmHg DBP/mmHg H 6±8.7 72.8±5.6切皮时 137.2±12.0 73.4±8.6 75.7±5.2 140.1±10.6 74.2±8.5 74.2±5.3拔管时 142.0±10.8 75.2±8.9 76.8±4.9 152.6±10.1△ 84.4±10.1△ 87.6±5.4△拔管后5min 136.3±12.2 74.3±8.4 74.3±4.8 154.0±11.3△ 83.6±9.8△ 88.3±5.3△

表2 两组全麻苏醒期躁动发生情况 例(%)

3 讨论

麻醉苏醒期出现躁动，可使患者血压升高，心率加快，特别是对原有高血压的患者更容易发生心脑血管意外，苏醒期间如过度挣扎可使气管导管、引流管、输液管脱出，严重者还可发生坠床等意外事故。全麻苏醒期患者发生躁动的机制仍不清楚，可能是全身麻醉药作用于中枢神经系统，其中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但麻醉药物的残余作用使大脑皮层与上行网状激动系统高级中枢的功能仍未完全恢复，从而影响患者对感觉的反应和处理，部分患者出现轻度的定向力障碍，表现为意识模糊、迟钝，如有任何不良刺激均可引起躁动。全凭静脉麻醉是静脉麻醉药诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用完成的麻醉，短效静脉麻醉药丙泊酚具有长时间使用无明显蓄积效应，苏醒迅速，可控性好等优点;芬太尼是中效阿片类药物，具有很强的镇痛作用，能有效地抑制手术引起的刺激反应，从而更好地维持心血管系统的稳定;而静吸复合麻醉是将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用用于维持麻醉的方法，两者合用可增强麻醉效果，减少麻醉药用量，故临床上多选用静吸复合麻醉。国内有研究发现，学龄前儿童使用七氟烷后出现苏醒期躁动达40%，期间排除疼痛因素存在。本组观察对象均为成年人，全凭静脉组与静吸复合组患者在切皮时的血液动力学变化差异无统计学意义(P＞0.05)，在拔管时和拔管后5min，静吸复合组血液动力学变化大于全凭静脉组(P＜0.05)，同时也发现静吸复合组发生苏醒期躁动明显多于全凭静脉组(P＜0.05)。有研究表明［3］，七氟烷麻醉可导致很高的躁动发生机会，其具体机制还不十分清楚，可能与七氟烷溶解性较低，术后患者恢复较快所致。邓立琴等［4］研究发现，静吸复合全麻术后躁动发生率(39.3%)明显高于全凭静脉麻醉(13.6%)，与本研究结果基本相符。随着BIS(脑电双频谱指数)在临床麻醉中的逐渐普及，用BIS作为反馈控制变量进行某些药物如丙泊酚靶控输注麻醉，能将麻醉深度控制在合理的范围，大大缩短患者的苏醒时间，如何减少和避免全麻后苏醒期躁动，除了针对可能的原因积极处理外，选择全凭静脉麻醉不失为一种很好的麻醉方法。

［1］自智萍，易亚玲，王琦，等.全麻患者恢复期的常见并发症及护理对策［J］.吉林医学，2005，26(5):463-464.

［2］安刚，薛富善.现代麻醉学技术［M］.北京:科学技术文献出版社，1999，530-532.

［3］Kuratani N.Emergence agitation in pediatric anesthesia［J］. Masui，2007，56(6):554-559.

［4］邓立琴，丁风兰，刘红.全麻术后躁动225例分析［J］.实用医学杂志，2006，22(2):165-167.

2010-10-13