朱伟新 赵 杰 付秀文 吴咏军 方 勇

浙江省金华市第五医院 金华312100

后路手术复位治疗胸腰椎爆裂骨折疗效观察

朱伟新 赵 杰 付秀文 吴咏军 方 勇

浙江省金华市第五医院 金华312100

胸腰椎爆裂骨折 撑开复位 效果手术时间

笔者就本院48例施行后路短节段椎弓根钉内固定术的胸腰椎爆裂骨折的手术复位效果与手术时间的关系分析如下。

1 临床资料

病例入选标准:①T11～L2水平的损伤;②＞35%的椎管侵犯;③无旋转移位的骨块;④术前术后X线平片及CT片齐备。本组48例，男28例，女20例，年龄21～59岁;骨折部位:T114例，T1219例，L120例，L25例;合并颅脑外伤8例，骨盆骨折6例，四肢骨折23例，胸部外伤11例;所有病例均伴有不同程度的脊髓神经功能障碍，脊髓损伤按Feankel分级:A级7例，B级16例，C级20例，D级5例。根据受伤后手术时间分为两组，伤后7天内手术患者为A组25例，伤后7～14天手术患者为B组23例。48例均应用后路USS内固定系统。

2 治疗方法

两组均采用全身麻醉。患者俯卧位，以伤椎为中心行后正中切口，暴露伤椎及上下邻椎之椎弓根，4枚椎弓根钉分别于伤椎的上下邻椎之椎弓根处植入，椎弓根钉的长度、直径及进钉方向应根据术前CT的测量值而选择。C臂机下透视，调整椎弓根钉的进钉长度及方向。然后进行复位，复位应先纵向撑开，再矢状位撑开椎体的前缘，透视后证实复位良好后再固定。需要减压时，则根据压迫的范围彻底减压。植骨于关切突间关节及横空间。

根据脊柱力线和椎管狭窄恢复的程度来评价手术的复位效果。前者采用Cobb角测量法，后者采用术前、术后的CT片测量骨块侵占椎管的比例变化来进行比较。

3 治疗结果

本组随访11～36个月，两组术后Cobb角和椎管占位与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);A组术后Cobb角和椎管占位与B组术后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组手术前后Cobb角和椎管占位比较(±s)

表1 两组手术前后Cobb角和椎管占位比较(±s)

注:与本组术前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与B组比较，△P＜0.05

Cobb角/度 椎管占比/%组别术前 术后 术前 术后A组 25 5.2±1.0 21.4±4.6 4.4±4.0＊＊△ 44.8±12.8 5.7±3.6 n/例手术时间/d＊＊△B组 23 10.3±1.4 20.9±5.1 15.4±5.3* 44.0±8.3 35.0±10.9*

4 讨论

胸腰椎爆裂骨折后路手术的原理是间接复位，即椎管内骨块的复位主要靠轴向撑开力的作用，使骨折块有复位的空间，同时在后纵韧带的张力作用下复位。有学者认为，＜35%的椎管占位或骨折块旋转移位的患者间接复位效果不满意，而超过50%的椎管占位通过早期间接复位椎管形态几乎完全恢复，因此椎管占位对于间接复位没有上限［1-2］。由于后路手术术后初期恢复的脊柱力线可能在远期有所丢失，因此，有学者对后路手术持异议。本文旨在探讨间接复位的效果与手术时间的关系，所以对远期的问题及神经系统的恢复暂且不做讨论。

胸腰椎爆裂骨折间接复位成功需要下列条件:①后纵韧带或纤维环的完整性;②骨折块无旋转移位;③椎管占位＞35%。胸腰椎爆裂骨折后路手术的目的是修复力线，使移位的骨块复位，重建脊柱的稳定性，减压给脊髓创造恢复的空间［3］。手术的成功不仅在于手术方法的选择以及手术技巧的掌握，更为重要的是手术时机的把握。因此我们将符合要求的患者按伤后手术时间分组，以7天作为临界时间，因为伤后该时期骨折的修复早已开始，多能造血干细胞的增殖在骨折处已经开始，骨折时损伤的血管已开始凝血并形成血肿，且这一时期感染的几率相对减少。随着伤后时间的延长，组织强度因类骨质结构及细胞的增殖以及血肿的形成而增加，但其弹性却逐渐减小，所以间接复位的机制也逐渐减小［4-5］。因此，受伤后手术时间所具有的组织学特点与间接复位的成功有密切关系。

本组结果显示，两组术前Cobb角和椎管占位比例差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后A组改善率高于B组(P＜0.05)。成功的关键在于:①校正的方法(撑开的角度和力量)。②手术的时机和病例的选择［5］。其手术目的是使移位的骨折块复位并恢复脊柱力线。

［1］刘军，李雄波.钉棒系统骨固定治疗胸腰椎骨折45例体会［J］.实用骨科杂志，2010，16(6):448-450.

［2］马华松，谭荣，邹德威，等.经皮空心椎弓根螺钉AF系统治疗胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志，2010，(133):266-268.

［3］Buchowski JM，Juhns CA，Bridwell KH，et al.Surgical management of posttraumafic thoracolumbar kyphosis［J］.Spine J，2008，8:666-677.

［4］陈国富，陈海啸，洪正华，等.创伤性多节段胸腰椎骨折的损伤机制与治疗［J］.浙江创伤外科，2010，15(3):321-322.

［5］何飞，黄河，王云，等.后路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志，2004，(4):69-71.

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2010-10-06