赵爱云 史俊霞

河南商丘市中心医院神经内科 商丘 476000

急性脑卒中患者误吸临床分析

赵爱云 史俊霞

河南商丘市中心医院神经内科 商丘 476000

目的研究急性脑卒中患者误吸的发生率及其危险因素。方法201例急性脑卒中患者根据纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查(FEES)的结果分为误吸组和无误吸组。对可能影响脑卒中后误吸发生的危险因素进行统计学分析。结果急性脑卒中患者误吸的发生率为51.2%,36.9%的误吸患者为无症状性误吸。年龄、脑卒中史、病变部位、卒中严重程度和意识障碍严重程度是卒中后误吸的危险因素(P＜0.05〉。结论误吸是脑卒中急性期的常见问题,发生率很高,年龄、脑卒中史、病变部位、卒中严重程度和意识障碍严重程度是卒中后误吸的危险因素。

脑卒中;误吸;纤维鼻咽喉镜功能检查(FEES);危险因素

22%～65%的脑卒中患者存在吞咽障碍[1],常出现误吸。我院通过纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查(FEES)对201例急性脑卒中患者进行评估,了解急性脑卒中患者误吸的发生率及其危险因素,为早期发现和处理误吸提供依据。旨在提高医师对急性脑卒中误吸的认识,减少和避免患者的误吸,积极给予治疗,对改善患者的预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 201例患者为2009-04～2010-05在商丘市中心医院神经内科住院治疗的急性脑卒中患者,均符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准[2]。所有患者全部行脑 CT或 M RI检查确诊。男 105例(52.2%),女 96例(47.8%);平均年龄(55.5±24.5)岁(31～80岁),脑梗死148例(73.6%),脑出血53例(26.4%);既往有高血压病史45例(22.4%),糖尿病史者19例(9.5%),心脏病史者30例(14.9%),脑卒中史者42例(20.9%);头部CT或M RI检查显示单侧大脑半球卒中106例(其中左侧大脑半球卒中63例,右侧大脑半球卒中43例),双侧大脑半球卒中29例,脑干及小脑卒中51例,多部位卒中(卒中部位3处以上)15例。入选标准：患者生命体征平稳,无心肺功能严重障碍,能理解配合检查,没有FEES检查的禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 观察指标：指标包括年龄、性别、脑卒中类型、高血压病史、糖尿病史、心脏病史和既往脑卒中史、患者意识状态、卒中严重程度与误吸的关系。检查前卒中严重程度评估根据患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)对患者进行评分(轻型0～15分、中型16～30分、重型 31～45分),入选病例NIHSS(nationalinstitutes of health stroke scale)评分为2～30分(中位数为15分),≤15分患者 136例,＞15分患者65例;意识状态评估采用GCS评分,入选病例GCS评分为11～15分,其中≤12分患者38例,＞12分患者163例。这两项检查均在FEES检查前由同一名神经内科医师进行评估。卒中部位根据头部CT或M RI结果判定。

1.2.2 FEES检查：采用奥林巴斯纤维鼻咽喉内窥镜(OLYMPUS T3型)按照标准方案进行FEES检查。通过纤维喉镜观察患者吞咽相关解剖结构的形态和运动,观察咽部分泌物有无瀦留,吞咽不同量、不同黏度食物时有无误吸等异常征象。其中误吸定义为吞咽中或吞咽后出现食物经过声门水平,进入声门下、气管内,主要表现为进食或饮水时出现咳嗽、呛咳,根据患者发生误吸时是否存在咳嗽呛咳症状可分为症状性误吸和无症状性误吸。所有患者的FEES检查由两名神经内科医师共同完成并判定结果,检查时间距脑卒中发病24 h～24 d。

1.3 统计学分析 采用χ2检验进行统计学处理,P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中后误吸的发生率 FEES检查显示201例急性

脑卒中患者有 103例存在误吸,卒中后误吸的发生率为51.2%,其中 38例(36.9%)表现为无症状性误吸,65例(63.1%)表现为症状性误吸。

2.2 急性脑卒中患者误吸的危险因素分析 根据FEES检查中是否存在误吸征象,将患者分为误吸组和无误吸组。误吸组患者的年龄高于无误吸组;严重脑卒中者(NIHSS＞15分),严重意识障碍者(GCS≤12分)及既往有脑卒中史者误吸发生率明显高,差异有统计学意义(P＜0.05);脑干及小脑卒中误吸发生率较高,占66.7%;双侧大脑半球卒中误吸发生率占62.1%;多部位卒中占53.3%;单侧大脑半球卒中所致误吸发生率占40.6%,左侧大脑半球卒中误吸发生率占41.3%,右侧大脑半球卒中误吸发生率占39.5%,左右大脑半球卒中误吸发生率无明显差异;卒中患者的性别、脑卒中类型、高血压病史、糖尿病史与误吸发生无明显关系。见表1。

表1 脑卒中后误吸发生的危险因素 [例(%)]

3 讨论

研究[3]显示存在吞咽困难,但神志清楚的脑卒中患者约1/3在卒中后6个月内死亡,且存活者生活质量较差,无吞咽困难的卒中患者病死率不超过10%,吞咽困难是脑卒中预后不良的预测因素。误吸是脑卒中患者吞咽障碍最严重最危险的症状,误吸可以导致吸入性肺炎、急性气道阻塞出现窒息,或因进食不足出现营养不良、脱水、水电解质紊乱,严重时可直接导致死亡[1],患者病死率升高。

通过临床和仪器评价吞咽困难,为治疗提供可靠的依据[4]。临床吞咽功能评估方法主要依据患者吞咽时有无呛咳症状判断误吸,无症状误吸常被漏诊。我院开展FEES检查,为研究急性脑卒中患者的误吸提供了新的方法。本研究中,我们对201例急性脑卒中患者进行FEES检查,结果显示103例急性脑卒中患者存在误吸,误吸的发生率为51.2%,提示误吸在急性脑卒中患者中是一个非常普遍的问题。

特别需要注意的是,本研究中有38例患者存在无症状性误吸,FEES检查显示吞咽中有食物进入气道内,但患者无明显咳嗽呛咳等症状,占所有误吸患者的36.9%。国外文献[5]报道卒中后误吸中无症状性误吸约占28%～38%。无症状性误吸患者常伴随更高的肺炎风险,其肺炎发生率高于症状性误吸患者,这可能与无症状性误吸患者缺乏咳嗽反射,不能清除进入气道的异物有关。此外,没有明显的咳嗽呛咳症状,因而被临床吞咽功能检查漏诊,不能及时得到适当的治疗也是无症状性误吸患者肺炎高发的原因之一。因此,有必要开展FEES检查。

本研究中显示误吸组患者的年龄高于无误吸组患者,二者差异有统计学意义(P＜0.05)。脑卒中史是脑卒中后误吸的重要危险因素,既往有脑卒中史的患者再次发生卒中后出现误吸的风险约是71.4%。本研究对于脑卒中史的分析则提示脑卒中对吞咽功能存在远期影响,与孙伟平研究报告一致[3]。

研究发现严重脑卒中(N IHSS＞15分),严重意识障碍(GCS≤12分)是卒中后误吸的危险因素,NIHSS＞15分者误吸的发生率为70.8%,GCS≤12分者误吸的发生率为89.5%。在M ann等的研究中[6],严重卒中患者(BI＜60分)发生误吸的风险是轻中度卒中患者的近6倍。这可能也是严重脑卒中患者更容易并发肺炎的原因,因此对于重症卒中患者尤其需要加强对误吸的检查处理。

文献报道脑干卒中和多发性卒中是误吸的重要原因[7]。本研究发现脑干和小脑卒中患者误吸的发生率最高,占66.7%,其次为双侧大脑半球卒中,占62.1%,再就是多发性卒中,占53.3%。控制吞咽肌的脑神经核团由脑干或双侧大脑半球发出的皮质脑干束支配,因此一般认为,脑干或双侧皮质脑干束受损时才会出现吞咽困难及误吸,但临床上单侧大脑半球卒中却常引起误吸。本研究发现单侧大脑半球卒中患者的误吸发生率为40.6%。这一现象很难用传统的球麻痹理论解释。PET研究发现,人的吞咽主要与双侧大脑半球的感觉运动皮质、岛叶和小脑有关,但不对称,岛叶以右侧为主,小脑以左侧明显[8],这可解释单侧大脑半球卒中导致误吸的部分原因。本研究显示左侧大脑半球卒中误吸发生率占41.3%,右侧大脑半球卒中误吸发生率占39.5%,左右大脑半球卒中误吸发生率无明显差异;脑卒中患者的性别、卒中类型、高血压病史、糖尿病史与误吸无明显关系。

总之,本研究显示误吸是急性脑卒中患者普遍存在的问题,其中无症状性误吸亦不少见。误吸患者的年龄较高,严重脑卒中,严重意识障碍及既往有脑卒中史者误吸发生率明显高;脑干小脑卒中误吸发生率最高,双侧大脑半球卒中、多部位卒中较单侧大脑半球卒中所致误吸发生率高,这为临床及早发现和处理脑卒中后误吸提供了依据。

[1]Ramsey DJ,Sm ithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34：1 252-1 257.

[2]中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29：379-380.

[3]孙伟平,阿依古丽.艾山.急性脑卒中患者发生误吸的危险因素分析[J].中国康复医学杂志,2010,25：131-133.

[4]张敏.脑卒中后吞咽困难的临床评估、仪器评估和综合康复治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(5)：100.

[5]Ramsey D,Sm ithard D,Kalra L.Silent aspiration：w hat do w e know[J].Dy sphagia,2005,20：218-225.

[6]M ann G,H ankey GJ.Initial clinical and demographic predictors of sw allowing im pairment follow ing acu te stroke[J].Dysphagia,2001,16(3)：208-215.

[7]严文伟,吴坚,宋郑宏,等.脑卒中后误吸患者的临床相关因素研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(3)：267-268.

[8]Fraser C,Pow er M,H am dy S,et al.D riving plasticity in human adultmotor cortex is associated with improved m otor function after brain injury[J].Neuron,2002,34：831-840.

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1673-5110(2011)07-0054-03

(收稿2011-03-02)