周元明

微创手术联合祛邪开窍法治疗脑出血的临床研究

周元明

目的 探讨祛邪开窍法对脑出血患者血肿清除术后疗效与血浆内皮素(ET)水平的影响。方法 将70例接受血肿微创清除术的患者随机分成治疗组和对照组，对照组采用内科综合治疗；治疗组在基础治疗上加用祛邪开窍法方药。于治疗前及治疗14d、30d时记录两组患者神经功能缺损程度评分进行对比，同时对比两组综合临床疗效；并于治疗后3d、7d、14d时检测血浆ET含量进行对比。结果 两组治疗14d后，治疗组神经功能缺损程度评分及综合疗效优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗30d后治疗组神经功能缺损程度评分及综合疗效优于对照组，两组比较差异有显著性统计学意义(P＜0.01)。同时治疗组治疗后3d、7d、14d血浆ET含量均显著低于对照组(P＜0.01)。结论 脑出血患者血肿清除术合用祛邪开窍法方药可以降低血浆ET水平，促进神经功能康复，提高临床疗效。

脑出血；祛邪开窍法；血肿微创清除术

脑出血是中老年人的常见病，具有高病死率、高致残率的特点，其急危重症的救治非常重要。为寻求能提高临床疗效的中西医结合救治方案，笔者医院于2009年01月～2010年12月在常规治疗基础上采用血肿微创碎吸清除术联合祛邪开窍法方药，对70例脑出血患者进行了前瞻性随机对照研究，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 70例急性脑出血患者为本院2009年01月～2010年12月的住院患者。纳入标准：①年龄30～75岁，发病时间在3d以内；②经头颅CT或磁共振检查证实为急性脑出血，出血部位在基底节区，出血量为30～90ml；③符合1986年中华医学会第2次全国脑血管学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》中关于脑出血的诊断标准；④中医辨证属中风中脏腑闭证；⑤据王忠诚主编的《脑血管病及其外科治疗》中意识状态分级标准属于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者。排除标准:①合并严重心、肝、肾疾病及凝血机制障碍；②外伤性颅内血肿、脑血管畸形、动脉瘤破裂所致的颅内血肿；③小脑、脑干血肿；④出血量＜30ml或＞90ml。70例患者按随机数字表分为治疗组35例和对照组35例，两组患者在年龄、性别、病程、病情等方面比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法 两组患者均予脑出血血肿微创清除术治疗及相同的基础治疗。

表2 两组治疗后14d和30d神经功能缺损程度评分比较（±s）

表2 两组治疗后14d和30d神经功能缺损程度评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01，括弧内为例数。

组别 治疗前 治疗后14d 治疗后30d治疗组 37.42±5.25（35） 22.19±4.36（32）* 13.38±5.84（30）**对照组 36.77±7.14（35） 28.30±5.64（28）* 17.65±5.17（26）**

表3 两组治疗后14d和30d临床综合疗效比较[n（%）]

表4 两组治疗前后血浆ET含量变化的比较(±s，ng/L)

表4 两组治疗前后血浆ET含量变化的比较(±s，ng/L)

注：与对照组比较 *P＜0.01。括弧内为例数。

组别 治疗前 治疗后3d 治疗后7d 治疗后14d治疗组 74.36±23.41(35) 100.25±28.44(34)* 80.35±24.95(34)* 70.59±25.92(32)*对照组 76.58±25.23(35) 127.14±34.82(34) 99.82±30.19(31) 84.85±27.39(28)

1.2.1 脑出血血肿微创碎吸清除术 根据头颅CT定位，避开颅内重要结构，选择最佳穿刺点，根据术前CT所示计算血肿范围大小，用YL-1型血肿粉碎器缓慢插入颅内血肿适当深度。将血肿大部分碎吸后，用无菌生理盐水反复冲洗血肿腔，部分残余血肿即可冲出；对未液化的血肿，将10kU尿激酶稀释到3ml，通过抽吸针快速注入血肿腔，闭管4h后开放引流，每日2次。术后24h复查头部CT，如血肿已清3/4左右，可拔出血肿粉碎器，个别清除不满意者可反复注入尿激酶保留冲洗引流。拔针时间一般不超过5d。

1.2.2 术后治疗 两组均给予基础治疗，即参照《实用神经病学》第2版的标准进行西医神经内科一般和对症治疗。提倡早期康复，病情稳定后48h即开始康复治疗。治疗组在基础治疗的前提下加用祛邪开窍法方药{协定方：大黄10g(后下)，芒硝10g(冲)，厚朴6g，冰片0.1g(冲)，苏合香10g，石菖蒲15g，水蛭6g，桃仁9g，三七9g，水煎服，每日1剂，分2此服用，昏迷不能口服者通过鼻饲给药，连续服用14d。

1.3 观察指标与测定方法

1.3.1 观察指标 判定两组患者治疗后14d、30d时的临床疗效；分别于治疗前及治疗第14d、第30d时记录两组患者神经功能缺损程度评分；同时测定两组患者治疗前及治疗第3d、第7d、第14d时血浆ET含量。最终进行对比分析。

1.3.2 血浆ET测定方法 取静脉血2ml，注入含质量分数为10%的乙二胺四乙酸二钠(EDTANa2)30µl和4000U(40µl)抑肽酶的试管中，混匀，4℃下3000r/min(离心半径15cm)离心10min，分离血浆，放入20℃的冰箱中贮存待测，测定前将样本置于室温下复融，再次于4℃下3000r/min(离心半径15cm)离心5min。取上清液，按放射免疫试剂盒所附操作步骤进行测定，单位以ng/L表示。

1.4 疗效判定标准 根据1995年全国第4次脑血管病学术会议修订的标准[1],临床综合疗效分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡；神经功能缺损程度评分由轻到重分别计0～45分。

1.5 统计学方法 所有数据应用Excel数据库录入，并应用SPSS13.0软件进行统计。计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用x2检验；等级资料用Radit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗14d后两组神经功能缺损程度评分均下降，治疗组较对照组下降明显，差异有统计学意义（t=1.67，P＜0.05），治疗30d后，治疗组神经功能缺损程度评分明显优于对照组，差异有显著统计学意义(t=3.23，P＜0.01)，见表2。治疗14d后，两组临床疗效比较差异有统计学意义（R=0.27，P＜0.05），治疗30d后，两组临床疗效比较差异有显著统计学意义（R=0.20，P＜0.01），见表3。说明治疗组病神经功能改善程度及临床疗效均优于对照组。

2.2 两组ET含量的变化 治疗后3d、7d、14d，治疗组ET含量均显著低于对照组，两组比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。见表4。

3 讨论

脑出血发病急、病情重、病死率高。内科保守疗法对巨大血肿效果差，而微创清除术具有损伤小[2]、密闭性好、不易感染、可通过碎吸器冲洗血肿区域、有效降颅压、并应用生物酶技术保留血肿部位残存神经组织等特点[3]，使部分患者可能死亡的生命得以保存，但术后残余血肿仍严重影响临床疗效，因此有必要发掘中医药的优势，寻找行之有效的中西医结合疗法。

脑为元神之腑,其在五脏六腑中有着重要的地位和作用。脑出血后形成颅内血肿,离经之血便为瘀血，瘀血与风火痰浊诸邪交结，阻滞经络，进而蒙闭清窍，扰乱神明，导致昏迷、偏瘫失语、再出血等后遗症的发生，其病因虽很复杂，但瘀血与风火痰浊互结蒙蔽清窍是其关键所在，形成邪瘀窍闭之证。治以祛邪开窍之法恰对其证，本研究协定方中大黄、芒硝、厚朴三者涤荡腑气，引邪外出，冰片、苏合香、石菖蒲三者涤痰开窍，配合水蛭、桃仁、三七活血化瘀，畅通周身经络，全方共奏祛邪开窍之功，使邪祛窍开，神明得主。经本研究证实，血肿微创清除术结合中医祛邪开窍法治疗急性脑出血，可以明显促进神经功能康复，提高临床疗效。

ET参与了脑出血的发生、发展过程，尤其加重脑出血急性期的组织损伤，脑出血后由于缺血缺氧，诱导激活前ET基因，使ET产生和释放增加，导致脑血管痉挛，进一步加重脑缺血缺氧[4],本研究结果显示,脑出血后血浆ET上升,与文献报道一致。ET还能刺激兴奋性氨基酸释放，间接加速缺血区神经细胞死亡，以至加重病理改变和神经症状。本研究中采用祛邪开窍法方药治疗脑出血，同步检测血浆ET水平，进行对照研究，发现祛邪开窍法方药组的血浆ET水平明显低于对照组。表明其有助于缓解缺血区域血管痉挛，有利于缺血区域侧支循环血管开放，减轻脑组织损伤，这可能是它能够减轻脑组织损伤并取得良好临床疗效的原因。

[1] 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[2] 肖德琨,赵超.早期微创钻孔颅内血肿粉碎清除术治疗高血压脑出血50例的临床分析[J].当代医学，2010,16（34）：62-63.

[3] 陈子卿,庄耀明,黄培昆.微创清除术治疗高血压脑出血71例疗效观察[J].中国危重病急救医学,2004,16(4):252.

[4] 周任，巩守平，吕健，等.亚低温对鼠脑外伤后血浆内皮素含量变化的影响[J].陕西医学杂志，2002，3l(8)：677-678.

Objective To investigate the Quxie Resuscitation of the hematoma after intracerebral hemorrhage in patients with efficacy and plasma endothelin (ET) levels. Methods 70 patients underwent minimally invasive removal of hematoma were randomly divided into treatment group and control group and the control group were treated with combined therapy internal medicine, treatment group in the basic treatment plus Quxie Resuscitation and formulas. Before treatment and treatment of 14d, 30d when the two groups neurologic def cit scores were compared, and integrated clinical eff cacy compared two groups, and after treatment 3d, 7d, 14d when the plasma ET levels were compared. Results 14d after treatment, the treatment group neurological def cit scores and the consolidated effective than the control group, the difference was statistically signif cant (P＜0.05), the treatment group after 30d degree of neurological def cit score and consolidated effective than the control group, the difference was signif cant statistically signif cant (P＜0.01). At the same time after treatment, 3d, 7d, 14d plasma ET levels were signif cantly lower than the control group (P＜0.01). Conclusion The cerebral hemorrhage hematoma combined Quxie Resuscitation medicine can reduce plasma ET levels, and promote recovery of neural function and improve clinical eff cacy.

Cerebral hemorrhage;Quxie Resuscitation;Minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.104

530011 广西中医学院附属瑞康医院神经外科（周元明）