苏燕玲 卜志平 段凯

监测脑脊液中碱性髓鞘蛋白和特异性烯醇化酶预测急性一氧化碳中毒迟发脑病的意义

苏燕玲 卜志平 段凯

目的 探讨脑脊液中的碱性髓鞘蛋白（MBP）及特异性烯醇化酶（NSE）监测在预测急性一氧化碳中毒迟发脑病发生的意义。方法 对68例急性一氧化碳中毒患者均在入院第二天抽取脑脊液标本进行MBP、NSE测定，并与对照组比较；对其中65例两周内症状缓解的患者于第二周后再次复查脑脊液，随访两月按有无迟发脑病症状分为急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(DEACMP) 组和痊愈组，分别对DEACMP组和对照组、痊愈组和对照组、DEACMP组和痊愈组、DEACMP组前后以及痊愈组前后进行比较。结果 一氧化碳中毒患者急性期MBP及NSE水平均明显高于对照组(P＜0.05)；两周后痊愈组MBP及NSE水平与对照组无明显差异（P＞0.05）；两周后DEACMP组的NSE水平与对照组无明显差异（P＞0.05），MBP水平仍高于对照组（P＜0.05）；两周后DEACMP组及痊愈组NSE及MBP水平均明显低于急性期水平(P＜0.05)。结论 两周后DEACMP组患者脑脊液MBP水平未回落至正常，急性一氧化碳中毒患者脑脊液的MBP监测对预测迟发性脑病的发生具有重要意义。

急性一氧化碳中毒迟发脑病；碱性髓鞘蛋白；特异性烯醇化酶

急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)系指急性一氧化碳中毒患者经抢救恢复后，经过数天乃至数周表现正常或基本正常的间歇期后再次出现以急性痴呆为主的一组全脑性损害症状。到目前为止，有关本病的发病机制尚未完全明了，有学者认为本病与脑白质的变态反应或自身免疫有关，病理学研究和头颅CT、MRI检查均发现，本病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失[1]。神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)是一种特异地定位于神经元和神经内分泌细胞中的烯醇化酶，髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)是少突胶质细胞和雪旺细胞合成的一种强碱性膜蛋白[2]。本研究对68例重度急性一氧化碳中毒患者的脑脊液中的NSE和MBP进行了研究，旨在探讨脑脊液中的NSE及MBP监测在预测急性一氧化碳中毒迟发脑病发生的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集北京市良乡医院神经2007年12月～2010年3月急性一氧化碳中毒住院患者68例（疾病组）,所有患者诊断明确，都有煤火接触史，且血一氧化碳定性为强阳性，入院时均有不同程度的意识障碍，其中男38例、女30例,年龄16～67岁，其中1例于入院后第二天死亡，2例在两周内仍留有高级智能障碍，65例给予两周高压氧治疗后症状完全缓解出院。对临床症状缓解的65例患者均随访两月，依据国内佟鑫诊断标准[3]分为痊愈组36例（在两月内未出现迟发性脑病），DEACMP组（两月内出现迟发性脑病症状）29例。DEACMP组多在急性中毒后3～4周出现迟发脑病症状，其中表现为神经衰弱综合征型7例、痴呆10例、精神病型6例、震颤麻痹型4例、偏瘫意识障碍型2例。对照组为30名同期来我院，行大隐静脉曲张术、腹外疝术的患者，其中男17例、女13例，年龄17～65岁，所有对照组近期均无昏迷、中毒、神经系统疾病及其他严重躯体疾病。

1.2 标本采集

68例患者首次采集标本时间均在出现急性一氧化碳中毒的第二天，再次复查均在高压氧治疗两周后。对照组由麻醉科医生在大隐静脉曲张或腹外疝术前腰麻时留取。所有的标本进行脑脊液常规和生化检查，剩余部分离心分装于两管，置-30℃贮存待测。

1.3 检测方法

MBP和NSE测定均采用酶联免疫吸附试验，试剂盒分别由华西医科大学DNA重组研究室和北京邦定泰克生物技术有限公司提供，严格按说明书操作，以μg/L表示MBP和NSE的含量。

1.4 统计学处理

2 结果 详见表1、表2、表3、表4。

表1 疾病组与对照组的脑脊液MBP和NSE含量的比较

表2 两周后痊愈组与对照组以及DEACMP组与对照组脑脊液MBP和NSE含量的比较

表3 两周后痊愈组与DEACMP组脑脊液MBP和NSE含量的比较

表4 DEACMP组和痊愈组前后脑脊液MBP和NSE含量的比较

68例急性一氧化碳中毒患者脑脊液MBP及NSE含量与对照组比较均明显增高，P＜0.05(见表1)。两周后复查脑脊液，29例迟发脑病患者与正常对照组比较，脑脊液的MBP平均含量仍较高，P＜0.05，脑脊液的NSE平均含量与正常对照组比较略高，P＞0.05，差异无显著性；痊愈组的脑脊液MBP及NSE平均含量与正常对照组比较略高，P＞0.05，差异无显著性（见表2）。29例迟发脑病患者与36痊愈患者比较，脑脊液MBP的平均含量高于痊愈组，差异有显著性，P＜0.05，而脑脊液NSE的平均含量与痊愈组的差异无显著性，P＞0.05（见表3）。DEACMP组两周后脑脊液NSE平均含量与急性期比较下降，P＜0.05，脑脊液MBP平均含量也下降，P＜0.05；痊愈组两周后脑脊液NSE平均含量与入院时比较下降，P＜0.05，脑脊液MBP平均含量下降，P＜0.05（见表4）。

3 讨论

急性一氧化碳中毒是冬季北方地区常见急诊之一，严重危害人民群众的身体健康，尤其是由此引发的迟发脑病，发生率最高达52.2%［4］。临床中还没有一项可靠的指标能够预测急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生。在急性期，我们经常用碳氧血红蛋白的含量，代谢性酸中毒的程度，昏迷的程度以及昏迷的时间去评估急性一氧化碳中毒的严重程度，然而用这些因素去预测迟发性脑病的发生是并不可靠。有时候中毒症状很轻的患者却出现了迟发脑病。磁共振成像在检测脑损害时是一种敏感的检测手段，但是很多磁共振成像正常的患者后来却出现了迟发性脑病，依靠磁共振预测一氧化碳中毒脑病的发生也是不可靠的[5]。有研究表明急性一氧化碳中毒后出现迟发性脑病主要由于髓鞘磷脂及少突质细胞损伤而引发的脱髓鞘白质脑病[1]。迟发性脑病的发病机制尚未完全明了,多数学者认为主要与免疫功能紊乱有关，而与碳氧血红蛋白含量增高所致的缺氧负荷无关。动物实验表明乙醛脂质过氧化作用修饰过的MBP免疫原性改变了，能够诱发机体对自身的MBP免疫攻击，从而导致了迟发性脑病[6]。临床研究也表明急性一氧化碳中毒能够激活血管内的嗜中性粒细胞，激活的嗜中性粒细胞能够释放髓鞘过氧化酶，引起血管内的氧化应激，从而导致了免疫中介的迟发性脑病[7]。以上研究表明急性一氧化碳中毒迟发性脑病是一种自身免疫疾病，有可能通过应用皮质类固醇激素预防。因此临床中预测迟发性脑病的发生对于减少一氧化碳中毒的致残率和致死率意义重大。

我们对2007年12月～2010年12月来我院就诊的68例急性一氧化碳中毒患者进行了研究。结果显示，68名患者在中毒急性期，脑脊液平均MBP及NSE均升高，与正常对照组比较差异有显著性。NSE是一种特异地定位于神经元和神经内分泌细胞中的烯醇化酶，脑脊液NSE大量升高，可以间接表明大量神经元细胞受到创伤损坏。MBP是少突胶质细胞和雪旺细胞合成的一种强碱性膜蛋白，脑脊液的MBP增高，可间接表明脑白质脱髓鞘损坏[2]。此结果表明在一氧化碳中毒急性期神经元及脑白质都存在损害，国内陈志强等[5]对59例急性一氧化碳中毒患者的MRI表现作了总结，认为急性一氧化碳中毒患者主要表现为苍白球变性坏死及双侧大脑白质区水肿。在一氧化碳中毒急性期由于血中的碳氧血红蛋白含量增加，机体处于全面缺氧，我们认为神经元及脑白质髓鞘的损害可能是由于低氧负荷所致。

给予高压氧治疗两周后，复查脑脊液情况，我们发现痊愈组患者的脑脊液的平均NSE及MBP含量回落至正常，与正常对照组比较差异无显著性；DEACMP组患者脑脊液的NSE平均含量回落至正常，与正常对照组比较差异无显著性，而脑脊液的MBP平均含量有所下降，与入院时比较差异有显著性，但仍高于正常对照组，与正常对照组比较差异有显著性。此结果表明两周后两组患者神经元受损都得到了抑制，痊愈组的脑白质损害也得到缓解，而DEACMP组的患者仍然存在脑白质的损害。在经过两周高压氧治疗，患者机体内的碳氧血红蛋白含量下降，机体的缺氧状况改善了，但是脑白质髓鞘仍然存在损害，此时的脱髓鞘改变我们认为并不是由于缺氧负荷引起，而是继发的，支持免疫介导理论。DEACMP组患者经过高压氧及其他对症治疗两周后，症状完全缓解，在随后的两月随访中多在3～4周相继出现迟发性脑病症状，而在出院前复查脑脊液MBP平均含量却未回落至正常，这点提示经过两周高压氧的治疗，患者尽管症状表面上缓解了，但脑白质损害仍然存在，当损害到一定程度就表现为迟发性脑病。Beppu[8]等人也证实了在出现迟发性脑病症状之前，迟发性脑病患者脑脊液MBP含量高于正常对照，弥散张量磁共振成像显示白质的FA值也低于正常对照组和痊愈组。因此，监测脑脊液中MBP含量对于预测迟发性脑病症状的出现具有重要意义。由于未能连续多次监测患者脑脊液中的MBP，本文未能阐述急性一氧化碳中毒患者脑脊液中MBP动态变换趋势，Ide[9]等曾报道了3例DEACMP患者脑脊液MBP含量在急性期升高，然后逐渐回落至正常，在迟发脑病症状出现前，脑脊液MBP含量再次出现一个高峰。在今后的研究中有必要进行一个更大规模的临床研究，连续多次监测患者脑脊液MBP含量的变化，揭示急性一氧化碳中毒患者脑脊液MBP的变化趋势。

综上所述，脑脊液中的MBP含量升高能够间接表明脑白质的受损，在假愈期内监测脑脊液MBP含量不仅能够判断脑白质的损害，而且能够预测迟发性脑病的发生。尽管脑脊液取样是一种相对侵入性的检查，但是我们认为脑脊液的MBP监测对于急性一氧化碳中毒患者很有必要，通过对脑脊液MBP的监测我们不仅能够分类急性一氧化碳中毒患者，给予向迟发脑病有高风险转换的患者皮质类固醇激素抗炎干预治疗，而且还能够评估脑白质的损害程度，从而判断病情的预后。

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Objective To investigate relation between the concentration of MBP and NSE in the CSF of the patients of acute carbon monoxide poisoning and delayed encephalopathy. Methods we collected the cerebrospinal f uid specimens of 68 cases of acute carbon monoxide poisoning patients admitted to hospital in the second day, measured the concentration of the MBP and NSE in the CSF and compared with the control. After two weeks of hyperbaric oxygen treatment, we rechecked the cerebrospinal fluid of the 65 patients who recovered from carbon monoxide poisoning, divided the 65 patients into two groups (the group of DEACMP with encephalopathy symptoms and the group of fully recover without encephalopathy symptoms during the following two months) and compared the group of DEACMP and the control, the group of full recovery and the control, the group of DEACMP and the group of full recovery and the preceding and the latter of the group of DEACMP and the group of full recovery respectively .Results the concentration of MBP and NSE in the CSF of the patients with acute carbon monoxide poisoning in acute phase is signif cantly higher than the control (P＜0.05); two weeks later, the concentration of MBP and NSE of the group of full recovery descended and not significantly different from the control (P＞ 0.05); two weeks later , the concentration of NSE of the group of DEACMP descended and not signif cantly different from the control (P＞0.05), the concentration of MBP descended but was still higher than the control(P＜0.05); two weeks latter the concentration of NSE and MBP of the groups of full recovery and DEACMP were signif cantly lower than acute phase (P ＜0.05). Conclusion After two weeks the concentration of the MBP of the group of DEACMP in CSF doesn’t come down to normal, the concentration of MBP of the patientswith acute carbon monoxide poisoning in the false recovery phase is relation with delayed encephalopathy and monitoring the concentration of MBP can predict the incidence of delayed encephalopathy .

Delayed encephalopathy; Neuron specif c enolase; Myelin basic protein

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.017

102488 北京市良乡医院神经内科（苏燕玲 卜志平） 北京市良乡医院放射科（段凯）