王米君 孙登江

（湖北省中山医院神经外科，湖北武汉 430033）

2006年2月～2009年5月，笔者对75例高血压脑出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组75例患者，男43例，女32例，年龄30～85岁。60例患者有明显高血压病史，病史2～15年，平均8.5年。入院时，清醒17例，朦胧与嗜睡25例，浅、中度昏迷22例，深昏迷11例；一侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大6例；肢体偏瘫18例；言语障碍6例。卒中至手术时间：6h内45例，6～12h 9例，12～24h 10例，2～3d 11例。血肿部位与大小关系：20～50mL 23例，50～70mL 18例，70～100mL 17例，100～150mL 17例。

1.2 手术时机及方法

根据患者入院时的临床病征、血肿部位、出血量综合判断，75例患者采用三种不同手术方法进行手术。大骨瓣开颅血肿清除术31例（A组），小骨窗颅内血肿清除术19例（B组），立体定向血肿穿刺引流术25例（C组）。

1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 全麻，经CT定位，切开硬脑膜，在离血肿最近处避开脑表面血管，切开皮层约1cm，用窄脑压板垫窄棉片轻轻牵开，形成1cm×1cm的瘘道，进入血肿腔，用细吸引器轻柔吸除约80%的血肿，切勿误吸周围脑组织，也不必追求彻底清除血肿。关颅时常规敞开硬脑膜，对已形成脑疝者常规去骨瓣减压。

传统方法是将皮层作3～4cm切口，改良后的方法是将皮层仅切开1cm造瘘，行微创手术，从而明显减少了手术操作对脑实质的损伤，对患者术后康复明显有利。对伴一侧瞳孔散大者，去掉骨瓣。

1.2.2 小骨窗颅内血肿清除术 在手术室全麻下小骨窗血肿清除或大部清除+引流术。根据CT选择血肿距头皮最近处，直切口长约5～6cm，骨窗直径约2.5～3cm，“+”形切开硬脑膜，切开脑皮层1.5cm，用脑压板轻轻牵开脑组织，进入血肿腔，吸除全部或大部分血肿（约70%以上）。

1.2.3 立体定向血肿穿刺引流术 材料用12号硅胶管，根据CT定位，一般选择额部和颞部。碘伏局部消毒、铺巾，局部浸润麻醉，切开头皮1.0cm。用颅锥钻孔1 枚，将引流管置入血肿内或脑室内。先抽出积血和（或）血性脑脊液减压、包扎、接引流袋，6h后经引流管注入尿激酶5万U，以后每日1次或2次，每次注入后闭管4h后放开引流。

以上三种术式操作在显微镜下完成，清除血肿时注意保护好脑组织，动作轻柔，缓慢清除血肿，让颅内压慢慢下降；血肿清除后利用良好的照明探查血肿腔，动脉性出血用电凝止血，静脉性出血一般用明胶海绵压迫即可止血；血肿破入脑室或者术前存在脑积水者可常规行脑室外引流。

2 结果

血肿全部清除18例，大部分清除57例，术后死亡5例（2例因脑疝时间过长，1例是因为术前、术后血压过高，1例死于再出血，1例死于颅内感染），病死率6.7%。

71例随访并在术后2个月至半年内依据GOS评定疗效。A组痊愈18例，中残6例，重残1例，植物生存3例，死亡3例，死亡率9.7%；B组痊愈13例，重残2例，植物生存3例，死亡1例，死亡率5.3%；C组痊愈17例，中残5例，植物生存2 例，死亡1例，死亡率4.0%。平均死亡率6.7%。术后随访按ADL分级Ⅰ级15例（21.1%），Ⅱ级20例（28.2%），Ⅲ级21例（29.6%），Ⅳ级10例（14.1%），Ⅴ级5例（7.0%）。典型CT表现见图1，2。

图1 术前

图2 术后患者，男，右侧基底节高血压脑出血，术前定位片，血肿量约140 mL，采用大骨瓣开颅血肿清除术，术后血肿完全清除，患者术后可站立，日常生活功能良好。

3 讨论

高血压脑出血治疗方式较多，各有其优缺点。（1）大骨瓣开颅血肿清除术：适用于脑深部出血、出血量较大、脑肿胀严重、有或无脑疝形成、CT扫描示中线移位大于1.0cm以及怀疑出血原因为动脉瘤、AVM、肿瘤卒中时。术中操作需轻柔，切勿误吸周围脑组织。对已形成脑疝和病情严重出血量较多者常规去骨瓣减压。采取大骨瓣开颅血肿清除术患者病情多较重，本组31例，死亡率9.7%。（2）小骨窗颅内血肿清除术：小骨窗开颅，术中辅以手术显微镜、神经内镜等设备，提供了良好的照明及放大功能。本组19例患者皮层下出血均采用此术式，死亡率5.3%。对出血量较大的浅昏迷和中度昏迷，未形成脑疝的基底节区出血患者，采用此方法亦能获得较好疗效。（3）立体定向血肿穿刺引流术：本方法适用于意识障碍轻，血肿量20～60mL，无脑疝者，对血肿部位深、年老体弱者尤为适宜。对于出血量较大或脑疝已形成者以及血压特别高患者不宜采用。

本组25例患者均于术后3～5d复查CT，血肿清除率93%以上，死亡率仅为4.0%。

传统手术是骨瓣开颅，目前，报道较多的是立体定向血肿置管引流术、内镜下清除脑内血肿、应用神经导航技术辅助治疗脑出血、微侵袭颅内血肿清除术。传统骨瓣开颅，根据脑压情况可行去骨瓣减压或保留骨瓣。血肿清除较为彻底，减压充分，但是创伤大、时间长，对患者打击较大。开颅手术创伤大，术中失血等原因造成术后恢复慢。本组病例均在显微镜下去骨瓣开颅，术中显微镜下细心操作，术后恢复情况良好。

微侵袭外科治疗颅内疾病已逐渐成为神经外科的标准手术方法[1-2]，将神经导航应用于神经内窥镜手术可使内镜准确无误的到达靶点，并在电视视频下观察病变周围的神经组织结构，有效地避免不必要的损伤，增加手术的安全性，减少手术的并发症[3]。

微创手术能显著改善轻、中型患者的生命预后，降低病死率；能显著改善轻型患者的功能预后，一定程度上改善中型患者的功能预后，降低致残率，提高生存质量，但无法改变重型患者的生命预后和机能预后[4]。但对于治疗高血压性脑出血的微侵袭神经外科治疗至今尚无大型的前瞻性的随机对照研究能明确其疗效明显优于开颅手术或内科保守治疗[5-6]。

通过本组病例总结，笔者认为对HICH的微侵袭治疗，出血量为小到中型，一般20～60mL，对于常规开颅术难以清除的脑内深部血肿，微侵袭手术可到达出血部位，手术损伤轻微、操作简便，降低了手术并发症的发生率。立体定向血肿穿刺引流及小骨窗颅内血肿清除术是很好的选择。本组病例采用以上两种方法治疗患者术后恢复良好。但也存在误伤周围组织、清除血肿不彻底的缺点。对于出血量＞60mL的患者或已经形成脑疝的患者更适宜行开颅手术。笔者认为：根据血肿部位和大小选择合适的骨瓣，如果术前头部CT 提示脑水肿严重，中线受压明显，估计术后可能会存在严重的脑水肿，这时手术时选择的骨瓣要大，作大骨瓣减压，以利于患者顺利度过术后的脑水肿期；如果患者术前GCS 评分较高，且脑水肿轻，手术时则选择小骨窗；皮层切口要避开重要的功能区，且距血肿腔比较近，便于手术操作，切口长一般约1～2cm ，“锁孔”清除血肿，操作在显微镜下完成。本组病例中采用去骨瓣减压患者出血量均在50mL以上，采用开颅去骨瓣手术，效果良好，患者术后恢复良好。对于出血量在100mL以上者，笔者所采取手术方法术后恢复亦较好。笔者认为血肿清除去骨瓣减压术的优点是直视止血确切，减压充分；缺点是手术多需全身麻醉，手术时间长，创伤较大，损伤后水肿反应重，患者术后恢复后需行修补手术。目前文献报道的自体可复性浮动骨瓣临床应用可弥补这方面的不足[7-12]。

[1] Neus Fa，Bregasa N，Rosemary Ann Craen. Endoscopic and ster-eotactic neurosurgery[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2004，17（5）：377-382.

[2] Nievas MC，Toktamis S，Haas E，et al. Benefits of adap ting minimal Invasive techniques to selected patients with spontaneous supratentorial intracerebral hematomas[J].Neurol Res，2005，27（7）：755-761.

[3] Manno EM，Atkinson JL，Fulgham JR，et al. Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage[J].Mayo Clinic Proc，2005，80 （3）：420-433.

[4] 徐侃，黄蓉，张燕飞. 微创手术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国神经精神疾病杂志，2001，27（4）：444-446.

[5] Badjatia N，Rosand J. Intracerebral hemorrhage[J].Neurologist，2005，11（6）：311-324.

[6] Bilbao G，Garibi J，Pomposo I，et al. A prospective study of a series of 356 patients with supratentorial spontaneous intracere-bral haematomas treated in a Neurosurgical Department[J].Acta Neurochir（Wien），2005，147（8）：823-829.

[7] Maira G，Anile C，Colosimo C，et al.Surgical treatment of p rimary supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients [J].Neurol Res，2002，24 （1）：54-60.

[8] Siddique MS，Mendelow AD. Surgical treatment of intracerebral hemorrhage[J].BritishMedical Bulletin，2000，56（2）：444-456.

[9] Fernandes HM，Gregson B，Siddique S，et al.Surgery in intracerebral hemorrhage1The uncertainty continues[J].Stroke，2000，31（10）：2511-2516.

[10] Powers WJ，Zazulia AR，Videen TO，et al.Autoregulation of cerebral blood flow surrounding acute （6 to 22 hours） intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2001，57（1）：18-24.

[11] Kaya RA，Turkmenoglu O，Ziyal IM，et al. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through trans sylvian transinsular approach[J].Surg Neurol，2003，59（3）：176-183.

[12] 李巧玉，陆军，袁志诚，等.自体可复性浮动骨瓣临床应用研究[J].中华神经外科杂志，2000，13（2）：53-55.