王明利

（北京市门头沟区医院眼科，北京 102300）

在白内障超声乳化手术中，采用最多的是透明角膜切口，小切口白内障手术中常常采用角巩膜缘切口。笔者在白内障超声乳化手术中应用了透明角膜切口和改进的角巩膜缘切口，并对疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年8～9月在笔者所在医院行超声乳化自内障吸除人工晶状体植入术的患者94例（100眼），男50例，女44例；年龄55～85岁，平均年龄（66.04±10.27）岁。均为年龄相关性白内障，根据Emery及Little晶状体核硬度分级标准将其分为Ⅰ～Ⅴ级[1]，顺规性散光74例，逆规性散光26例，排除Ⅴ级核、角膜疾病、葡萄膜炎、青光眼、有内眼手术史者。术前角膜散光度均<1.5D。将其随机分为两组，A组48眼，B组52眼。术前平均散光分别（0.91±0.47）D，（0.84±0.87）D，两组患者术前的一般情况比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

手术均采用表面麻醉，由同一位医生完成手术，A组先在上方10点透明角膜上用Sharpoint超声乳化刀作长3.0mm的板层角膜切口，然后改变进刀方向，与板层角膜平行，在板层角膜下潜行1.75mm时改变进刀方向，使刀尖朝向晶状体表面，穿刺角膜进入前房，从而形成一透明角膜隧道切口。B组9～11点方向，以穹窿为基底剪开结膜约4mm，点凝止血，距角膜缘前界上方1.0mm处用Sharpoint超声乳化刀穿刺进入板层巩膜，在板层巩膜下潜行进入透明角膜板层0.75mm时改变进刀方向，使刀尖朝向晶状体表面，穿刺进入前房，形成一3.0mm宽的角巩膜缘隧道切口。此后两组操作相同：向前房内注入适量透明质酸钠，然后用Sharpoint15作直径6mm的连续环形撕囊，前房穿刺刀于2点半方位角膜缘作辅助切口，水分离，水分层，使用美国AMO公司Compact超声乳化机，超声乳化手柄吸核，拦截式劈核，乳化，清除晶状体皮质，再注入适量透明质酸钠，用人工晶体专用推助器植入疏水性折叠后房人工晶状体（日本尼德克PMMA），抽吸黏弹性物质，从辅助切口注水，使前房形成，隧道切口自动闭合，术毕。球结膜下注射妥布霉素与地塞米松混合液0.5mL，包扎术眼。植入的人工晶体度数由经验公式所得，术后保留-1.0D屈光度.术后对比观察两组的视力、角膜散光、手术并发症等。

手术前及术后各时间点用TOPCONNRK71OO型角膜曲率计检查所有患者两条垂直经线上的角膜曲率，用矢量分析法，根据余弦定律公式，计算术后手术源性角膜散光度（SIA）。

1.3 统计学处理

采用SPSSll.5统计软件。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力

采用Snellen国际视力表，术后第1周、1个月、3个月A组裸眼视力分别为0.42±0.21、0.46±0.22、0.54±0.25；B组分别为0.61±0.23、0.67±0.20、0.68±0.23，术后两组视力均呈进行性提高趋势，各时间点两组视力相比，均P＜0.05。

2.2 角膜散光

术前及术后1周、1个月、3个月时A组角膜散情况。见表1。

表1 两组患者术前及术后不同时间角膜散光度比较（±s，D）

表1 两组患者术前及术后不同时间角膜散光度比较（±s，D）

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后3个月A 0.91±0.471.99±0.871.59±0.761.36±0.800.98±0.12 B 0.84±0.871.20±0.811.11±0.750.88±0.850.94±0.12 t 1.711 2.542 2.160 2.136 2.097 P 0.253 0.012 0.019 0.028 0.039

2.3 术眼散光性质

术前逆规性散光（against the rele，ATR）者A组占61.77%，B组占67.65%。A组和B组术后1周顺规性散光（with the rule，WTR）者及逆规性散光者与术前比较差异均无统计学意义（χ2=0.622，0.200；P＞0.05）；术后1个月顺规性散光者减少，与术前比较差异均无统计学意义（χ2=0.081，0.807；P＞0.05）；术后3个月与术前比较，差异均无统计学意义（χ2=0.442，0.806；P＞0.05）。A组和B组术后3个月顺规性散光者百分比下降。见表2。

表2 两组患者术前及术后不同时间WT R和A T R分布的百分比（%）

2.4 角膜曲率比较

两组患者手术前后不同时间平均角膜曲率比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。

表3 两组患者手术前后不同时间平均角膜曲率比较（±s，D）

表3 两组患者手术前后不同时间平均角膜曲率比较（±s，D）

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月A 45.23±1.4145.68±1.2745.27±1.3845.07±1.36 B 44.33±1.5544.78±1.6544.45±1.6444.27±1.80 t 1.268 1.379 1.365 1.365 P 0.212 0.175 0.179 0.179

2.5 并发症

两组34例患者（A组16例、B组18例）术后出现轻度角膜水肿，并均在1周内自愈。所有患者均顺利完成手术，A组及B组各有1例患者在注吸皮质时后囊破裂，发现及时，未有玻璃体脱出，顺利植入人工晶体。所有病例无虹膜损伤、后弹力层脱离等手术并发症。

3 讨论

3.1 切口的选择

随着人们生活水平的不断提高，对医生医疗水平的要求也在提高，白内障患者不但要复明，还要求有更好的视觉质量，手术前不但要精确测量人工晶体，还要考虑术后的散光。随着白内障超声乳化技术的不断成熟，白内障术后影响裸眼视力的主要因素是手术切口造成的角膜散光[2]，角膜散光是由于手术造成角膜形态改变而引起[3]。角膜散光与手术切口的位置、大小、缝合方式等密切相关；切口长度与术后角膜散光度大小呈正相关，与切口离角膜的距离呈负相关，切口愈靠近角膜，散光度愈大；愈远离角膜，对角膜散光的影响愈小[4]。有报道说角膜切口可选择在任何位置，但是因为角膜的水平径大于垂直径，同时由于重力的原因，更多学者公认，颞侧角膜切口比上方角膜切口产生的散光更少，且散光表现为循规性。另外上方巩膜隧道切口比上方角膜切口产生的散光更少，而且它能降低垂直方向的屈光力，使得术后角膜散光有逆规的趋势[5]。本研究中两组切口排除了大小、缝合方式等因素，只考虑位置的影响，但术后散光A组大于B组，考虑与A组切口更靠近角膜中央（约1mm）有关。有报道说在改良切口中不剪开结膜，笔者认为：用此类方法切口的深度不好掌握，手术中结膜水肿，影响操作。本研究中B组术后视力优于A组。

3.2 手术切口与角膜散光的性质

角膜散光利用曲率计测得，根据Purkinje像高度的原理测出前表面的曲率半径r，再考虑到后表面的抵消作用，将角膜基质的折射率n折合为1.3375，根据公式测算而得出。测量时分别测定两个正交子午线的曲率，两个子午线曲率差即为角膜散光。散光有大小和方向，计算时应同时考虑。术后角膜切口处的水肿，止血时巩膜的挛缩，以及一过性眼压高的影响，与切口平行方向的角膜散光增加，随着手术反应的减轻及消失，角膜散光减少。本研究中，B组的散光明显好于A组，手术后1周角膜散光增加，角膜曲率90°的增加大于180°方向，发生顺规性变化，1～3个月时逐渐出现逆规性变化。本研究中采用矢量分析法计算手术性角膜散光的度数，考虑了角膜散光的大小及方向，但是由于条件的限制，角膜曲率不能完全反映角膜的全面状态，相对角膜地形图还有一定的劣势。

3.3 3.0mm巩膜隧道切口的优势

目前，眼科医生的手术技巧不断改进，手术切口对角膜的散光影响越来越小，本研究对于术前角膜散光度数＜1.5D的患者，采用了两种手术切口，结果表明巩膜隧道切口对角膜形状影响小，术后各随访时间的手术性角膜散光度数与透明角膜切口比较，差异均有统计学意义；另外，Cooper等[6]发现，眼内炎患者中有50%角膜透明切口愈合不良，角膜透明切口与巩膜隧道切口相比较，白内障术后眼内炎的发病率上升了3倍以上，白内障手术由巩膜隧道切口转变为透明角膜切口，是白内障术后眼内炎发病率上升的重要原因。笔者认为由于巩膜隧道切口外口靠后，表面有结膜覆盖，减少了眼内炎的机会。同时，巩膜隧道切口使手术具有高度灵活性，若术中发生困难，如晶状体悬韧带断裂、后囊破裂、晶状体核过大、晶状体核硬度过高，可扩大切口改行囊外白内障摘除术。这对于初学者来说尤为重要。

综上所述，在超声乳化白内障吸除、人工晶状体植入术中采用3.0mm角巩膜缘切口的效果优于透明角膜切口，以3.0mm巩膜隧道切口行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术，是眼科临床值得推广使用的手术方法。

[1] 李凤鸣. 中华眼科学[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社，2006：1456-1457.

[2] 林振德，李绍珍. 小切口白内障手术[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：1-2.

[3] 刘慧霞，廖荣丰，朱美玲. 白内障超声乳化联合折叠式人工晶状体植入术后角膜地形图分析[J]. 临床眼科杂志，2006，14（2）：103-104.

[4] 夏文清，陈薇，李建平，等.无缝线不同位置切口白内障术后散光变化[J].中国实用眼科杂志，2005，23（8）：806-807.

[5] Irama SB，Edward Yu，Susan Vitale.Astigmatism outcomes of horizontal temporal versus nasal clear comeal incision cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30（2）：418-423.

[6] Cooper BA，Holekamo NM，Bohigian G，et al. Case-conteol study of endophthalmitis after surgery ocomparing scteral tunnel and clear corneal wounds[J].Am J ophthalmol，2003，136（2）：300-305.