郑 伟,王丽娜，王建伯，宋希双

(大连医科大学 附属第一医院 泌尿外科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男性，75岁。以“左上腹隐痛4个月”为主诉于2010年3月8日住入大连医科大学附属一院泌尿外科。查体左上腹可及一质韧包块，约6 cm×7 cm，活动度差。既往10年前曾行左肾EWSL术少量结石排出。B超示右肾大小80 mm×51 mm，内见强回声9 mm×5 mm，左侧见101 mm×77 mm大小低回声团，未见肾脏正常结构，内见强回声19 mm×11 mm。CT示左肾体积增大，肾盂与肾实质分界不清，增强后延迟强化，三期CT值分别为36 Hu，41 Hu，64 Hu。双肾另见多发高密度影，1.2 cm×1.3 cm(图1)。影像诊断：(1)左肾改变，炎性病变可能性大，不除外肿瘤；(2)双肾多发结石。MRI示左肾体积增大，内见边界不清的混杂信号影，T1W1等信号T2W2稍高信号影，向周围累及肾周脂肪。双肾实质内见多个类圆形T1W1低信号T2W2高信号影，0.7～1.4 cm。影像诊断：(1)左肾病变；(2)双肾多发结石。生化检查：Cre 263 μmoL/L，ESR 53 mm/h (0～15 mm/h)，Ca 2.06 mmoL/L(2.1～2.6 mmoL/L)LDH 125 IU/L (120～240 IU/L)，尿酸定量 576 μmoL/L(110～420 μmoL/L)，尿脱落细胞3次中2次见少许异型细胞。

诊断为左肾肿瘤(肾癌可能性大)，于连硬麻醉下行根治性左肾切除术，手术顺利，术中见左肾失去正常结构，肿瘤大小约9 cm×7 cm，质地较硬，剖面呈灰黄色，与周围粘连较重，主动脉旁无淋巴结转移，临床分期T2N0M0(图2)。术后病理为肾高分化鳞癌，累及肾被膜，输尿管断端未见癌累及。术后半年，病人复查CT左肾周围，左肾上腺，主动脉及腔静脉无转移征象，肾功Cre 283 μmoL/L，饮食排尿可。

图1 鳞癌的CT表现

图2 术中切除的肾脏(失去正常结构)

2 讨 论

肾盂肿瘤中鳞状细胞癌少见,近十年中国期刊全文数据库报道的肾盂鳞状细胞癌仅 32例。肾盂鳞癌约占上尿路恶性肿瘤的0.7%～7%[1]。关于其组织起源,一般认为由于肾结石的长期慢性刺激引起移行上皮发生鳞状上皮化生,转变为鳞状细胞癌,这与本病常合并肾结石的临床特点相一致 。有学者认为,可能在胚胎发生的早期,中肾管在形成肾盂、集合管时从泄殖腔向肾盂引入的外胚层细胞发展而来[2]。也有文献指出,可能起源于肾集合管上皮细胞且与集合管癌同时发生发展[3]。

主要临床特点:①肾盂鳞状细胞癌常合并肾结石、肾盂积水而被误诊、漏诊,术前诊断率低。②大部分病例有明显肉眼血尿,肾区钝痛和叩痛,脓尿,消瘦,发热等症状。对于铸形结石并伴有明显尿路感染患者如近期出现患侧腰部疼痛加重,伴膀胱刺激症状、脓尿、消瘦等,应考虑存在肾盂鳞癌的可能性[4]。

肾鳞状细胞癌的诊断方法较多,尿脱落细胞学检查是最传统、侵袭性最小的检查,但阳性率不高,有研究报道假阴性率高达80%[5]。排泄性尿路造影是诊断肾盂肿瘤的主要方法,但由于合并结石,往往影响其诊断。B超检查对肾盂肿瘤的早期诊断有一定帮助,但对肾脏包块的定性和肾盂内浸润生长肿瘤的鉴别有很大的局限性。CT对于肾盂肿瘤的诊断和分级分期具有较大的应用价值。MRI可使扩张的肾盂及其内在的肿瘤充分显影,而且无须使用造影剂,较CT更安全可靠,即使肾功能严重受损者亦可应用。

肾盂鳞状细胞癌恶性程度高,且肾盂壁较薄,故早期即可出现扩散和转移,多数在确诊时已为晚期,预后差,从文献报道的随访结果来看,大多在数月内发生转移而死亡。对于长期、复杂肾结石的高龄患者出现以下情况者应高度警惕合并肾盂鳞状细胞癌的可能:①伴有长期泌尿系慢性感染史; ②肾功能严重受损; ③近期腰痛性质明显改变,表现为加剧或持续性疼痛; ④出现消瘦、纳差、贫血等恶病质表现,不能用其他疾病来解释。术中不满足于切开取石,对高度怀疑者应全面探查肾盂肾实质。肾盂鳞状细胞癌的治疗目前多主张行根治性肾切除+局部淋巴结清扫术[6]，术后采取腹膜后(肾窝处)放疗, 化疗可用5-FU 、环磷酰胺、阿霉素等。对不能手术者可行肾动脉栓塞及化疗等。

此病例行根治性肾切除术，术后未经放化疗，半年随访，无复发与转移。

[1] Kibel US， Downs TM， Bubley GJ，et al.Squamous cell carcinoma of the renal pelvis with inferior vena caval extension [J].J Urol，2003， 156:1436.

[2] 管同郁,黄迪亚,杨宁,等.肾结石偶发肾盂鳞状细胞癌8例临床分析[J].徐州医学院学报,2003,23(2):170.

[3] 刘文丽，苏妩.肾集合管癌并鳞状细胞癌1例报告[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(10)：681.

[4] 张利朝 ，胡卫列，李清荣，等.肾盂铸形结石并发肾盂鳞状细胞癌6例报告[J].临床泌尿外科杂志，2006,21(10):790.

[5] 吴瑜璇, 祝宇.肾盂鳞状细胞癌 2 例报告[J].临床泌尿外科杂志,2004, 19(7):441.

[6] 武跃清,程黎,秦克松.肾结石合并肾盂鳞状细胞癌 5例分析[J].中国误诊学杂志,2007,8(30):7522.