陈 琨，申建秋，李 琴

（泰州市人民医院超声科，江苏泰州 225300）

探讨经腹部及经阴道彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的临床价值

陈 琨，申建秋，李 琴

（泰州市人民医院超声科，江苏泰州 225300）

目的探讨经腹部及经阴道彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的临床价值。方法经腹部及经阴道彩色多普勒超声检查160例异位妊娠患者。结果160例宫外孕，经手术证实输卵管妊娠129例，宫颈妊娠8例，卵巢妊娠8例，均与超声诊断相符。5例超声诊断为腹腔妊娠，其中4例手术证实为卵巢妊娠，4例超声诊断为残角子宫妊娠，3例手术证实为输卵管间质部妊娠，子宫肌壁间妊娠1例，5例超声初次检查为阴性，再次复查诊断为异位妊娠，超声诊断符合率90.6%。结论经腹及经阴道彩色多普勒超声图像直观、方便、安全，可以多次复查而无创伤性，联合运用为超声诊断异位妊娠提供更多重要的参考信息。

超声诊断；异位妊娠；经腹部及经阴道彩色多普勒超声

异位妊娠是妇产科临床较常见的急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5%-1%，且其发病率呈逐年增高及低龄化的趋势。异位妊娠起病急，发展快，若诊治不及时及可能危及患者的生命，而延误治疗是导致其死亡的潜在因素之一，因此对异位妊娠的早期诊断是妇产科临床工作中关注的重点。笔者对2003年1月-2010年9月之间本院经腹部彩色多普勒超声及经阴道彩色多普勒超声诊断为异位妊娠的病例作了回顾性分析，旨在探讨经腹部及经阴道彩色多普勒超声联合运用对异位妊娠诊断的临床价值，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 本组患者为2003年1月-2010年9月之间本院经腹部及经阴道彩超诊断妇产科患者160例，年龄最小的为18岁，最大的为45岁，平均年龄为27.3岁，初次妊娠33例，二次或多次妊娠127例，其中有人流史者38例，第二次异位妊娠史12例。尿HCG弱阳性137例，阴性23例，后穹窿穿刺初次不明显者36例，全部病例在以后的随访中经手术及病理证实。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 使用仪器ATL公司HDI—5000多功能彩超诊断仪，经腹部探头频率3.5-5MHz变频线阵探头；DU—3多功能彩超诊断仪，经阴道探头频率为5.5-7.5MH。

1.2.2 方法 患者先取仰卧位，使膀胱适度充盈，在急诊情况下可选择置导管注入400-500m l的温热生理盐水，然后用腹部探头在患者的下腹部作横切、纵切及斜切等多方位扫查，检查时应严格按步骤依次检查，以免遗漏。腹部超声检查后，患者排空膀胱后，取膀胱截石位，在阴道探头上涂耦合剂，其外套上一个无菌的避孕套，再涂上一层消毒的耦合剂，探头紧贴宫颈进行纵断、横断等多方位的扫查，注意宫腔内是否有假孕囊的存在，仔细寻找双侧卵巢及双侧附件区有无包块的存在，若有则要测量并记录包块的大小、内部的回声及边界情况，应注意包块与卵巢及子宫的位置关系，盆腔是否有积液的存在。应用彩色成像技术仔细观察包块周边及内部供血的情况，并应用脉冲多普勒技术显示其血流频谱。

2 结果

2.1 超声检查结果 子宫轻度的增大，子宫内膜的回声增厚、增强，部分患者的宫腔内可见条状暗区，超声在子宫体腔外可见异位妊娠囊存在，盆腔可见积液。异位妊娠的情况：输卵管妊娠129例，宫颈妊娠8例，残角子宫妊娠4例，卵巢妊娠8例，腹腔妊娠5例。子宫肌壁间妊娠1例。有5例患者尿HCG呈弱阳性，但超声初次检查为阴性，数天后患者有腹痛等症状，再次复查诊断为异位妊娠。

2.2 手术及病理结果 160例宫外孕患者均行经腹部及经阴道彩色多普勒超声，经手术证实输卵管妊娠129例，宫颈妊娠8例，卵巢妊娠8例，均与超声诊断相符。5例超声诊断为腹腔妊娠，其中4例手术证实为卵巢妊娠，4例超声诊断为残角子宫妊娠，3例手术证实为输卵管间质部妊娠，子宫肌壁间妊娠1例；5例初次检查为阴性再次复查为阳性的，经手术证实输卵管4例，卵巢妊娠1例，异位妊娠超声诊断符合率达90.6%。

2.3 彩色多普勒血流 经腹部彩色多普勒超声及经阴道彩色多普勒超声联合运用显示：异位妊娠肿块内可显示动脉及静脉的血流，其局部血流丰富（如图1），血流均不来源于卵巢，彩色脉冲多普勒技术显示其血流频谱，血流频谱可表现为：高阻力型频谱、低阻力型血流频谱、极低阻力型血流频谱、无舒张期血流频谱、舒张期反向血流频谱等多种血流频谱。随着异位妊娠囊的发育，异位妊娠内部及周围的血流情况也会随着病情的发展而发生改变。

3 讨论

孕卵（受精卵）在子宫体腔以外的地方着床种植称为异位妊娠（宫外孕），孕卵在游走过程中，正常情况可在3-4天内到达宫腔内并着床种植。但是可能因为种种因素使得孕卵的正常游走规律受到干扰，可在许多不正常部位着床种植，由此出现了异位妊娠。当异位妊娠囊着床种植后，孕卵着床种植周围的内膜间质可发育成为蜕膜，血管扩张成为血窦，母体动脉血进入间隙后，阻力可明显降低，形成具有特征性的周围滋养血流[1]，随着异位妊娠囊的发育，其内部及周围的血流也会随着病情的发展而发生改变。经腹部及经阴道彩色多普勒超声能清晰的显示异位妊娠囊周围及内部的血供情况、动脉及静脉的血流分布情况。异位妊娠肿块局部可表现为血流丰富，血流灌注明显增加，用以供应异位妊娠囊供血增加的需要。异位妊娠血流均不来源于卵巢，彩色多普勒可表现为多种血流频谱。

因孕卵的着床种植部位的不同，因此异位妊娠可在声像图上出现多种不同的声像图像表现，其主要表现为以下几种情况：（1）当异位妊娠囊还没有发生破裂或流产时,异位妊娠包块多呈现“胎囊型”，其特征是较厚的中等强回声环围绕一个小的无回声区,在包块内有时可见到妊娠囊,甚可见到卵黄囊、胚芽及胎心搏动（如图2）。经腹部及经阴道彩色多普勒超声能清晰的显示异位妊娠囊周边及内部丰富的血流，PW测及动脉血流频谱，RI可测及阻力低；（2）异位妊娠破裂早期的声像图是以无回声为主的混合回声，其结构紊乱不清，包块边界欠清楚，边缘不整齐，与周围的组织界限模糊不清，内部回声不均匀（如图3）。而陈旧性异位妊娠则表现为不均匀的实性包块回声。经腹部及经阴道彩色多普勒超声能清晰的显示异位妊娠囊内可见短线状血流的显示，其周围血流较丰富，PW可测及动脉血流频谱，RI示阻力较低；（3）当异位妊娠囊发生破裂时，盆腹腔内可出现游离的液性暗区，多为中等量以上，暗区内可见肠管蠕动的征象，或者伴包块内有粘连，有肠管的强回声。除可以发现附件区包块外，子宫体积轻度增大，但多小于停经月份，宫腔内未见妊娠囊，但子宫内膜增厚，呈蜕膜样反应。异位妊娠由于破裂口周围形成的凝血块或未凝血液，从而使超声声像图表现为形态不规则，边界模糊不清楚，内部回声紊乱不均匀的混合性包块，积液中含血细胞可形成密集点状回声，异位妊娠囊破裂初期，子宫旁包块内回声增多、增强呈紊乱的高回声区，边界模糊不清，破裂后包块内多呈强弱不等的，分布不均匀的回声，边界不清楚。经腹部及经阴道彩色多普勒超声能清晰地显示异位妊娠囊内血流的显示情况，部分异位妊娠囊周围血流较丰富，部分异位妊娠囊周围血流较少，PW测及动脉血流频谱，RI示阻力较低。

有文献报道宫外孕时，宫腔内假孕囊的出现率高达10%-12%。真假妊娠囊的鉴别要点是真妊娠囊在位于子宫内膜内呈“双环征”而与宫颈管不通。假妊娠囊位于宫腔内且无“双环征”，是游离的液体，有时候可以一直延续至宫颈管内。因此超声医师应认真掌握真假孕囊的鉴别要点，以避免超声误诊。

超声在早期诊断异位妊娠方面越来越受到妇产科临床医生的重视，常用的有经腹部超声和经阴道超声。两种超声各有其优势，经腹部彩色多普勒超声扫描范围较阴道超声广，对包块位置较高，包块较大的能较经阴道超声更清楚地显示其病灶，可以弥补阴道超声扫描范围较小的不足。但经腹部彩色多普勒超声会受到体型肥胖、膀胱充盈度差、肠道气体干扰等多种因素的影响。经阴道彩色多普勒超声可不受体型肥胖、肠腔气体干扰、膀胱充盈度差、膀胱多重反射等因素的干扰，对异位妊娠的观察较经腹部超声更加清晰、直观，在观察子宫内膜的结构、对异位妊娠囊的定位有着较强的认识能力，并能提供丰富的血流信息，可提高对宫外孕诊断的准确性，尤其对小病灶更明显优于腹部彩超。同时经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠较腹部超声检查可提前1-2周左右。因此经腹部彩色多普勒超声和经阴道彩色多普勒超声联合运用可以明显提高异位妊娠的诊断率，对于妇产科临床的帮助更大。有文献报道称，临床怀疑宫外孕的患者行TAS(腹壁超声)与TVS(子宫超声)联合检查诊断符合率为97.67%[2]。本组妇产科临床怀疑异位妊娠的患者行经腹部彩色多普勒超声和经阴道彩色多普勒超声联合运用检查诊断符合率为90.6%。总之经腹部彩色多普勒超声和经阴道彩色多普勒超声联合应用，作用更佳。

然而异位妊娠仍有假阴性的存在，本组中有5例妇产科临床怀疑异位妊娠的患者，尿HCG弱阳性，超声初次检查为阴性，再次复查诊断为异位妊娠。对有闭经及腹痛的患者，临床应及时行HCG测定及超声检查，及早作出肯定性或排除宫外孕的诊断，对有疑问的患者应多次复查。异位妊娠应与宫内妊娠流产、黄体破残裂及盆腔肿块扭转相鉴别，以排除假阳性的存在。

对于妇产科临床怀疑异位妊娠的患者，通过经腹部彩色多普勒超声和经阴道彩色多普勒超声联合运用既可排除宫内妊娠，又可确定盆腔包块的性质及子宫直肠窝或盆腔其他部位有无液性暗区，并且确诊率较高[3]，在本文中达到了90%以上。由于经腹部彩色多普勒超声和经阴道彩色多普勒超声图像直观、方便、安全，可以多次复查而无创伤性，现已成为诊断异位妊娠不可缺少的手段。

[1]史铁梅,权重禄.经阴道彩色多普勒能量超声对早期诊断输卵管异位妊娠的临床研究[J].2001,17(3):212-213.

[2]吴庆梅.超声检查在异位妊娠诊断中值得注意的问题[J].临床超声医学杂,2004,6(03):30-31.

[3]苏应宽.新编实用妇产科学[M].济南:山东科学技术出版社,2003.

Evaluation on ClinicalValueof Transabdom inaland TransvaginalColorDoppler Ultrasound in Diagnosing Ectopic Pregnancy

CHEN Kun，SHEN Jian-qiu，LiQin
(TaizhouPeople'sHospital,TaizhouJiangsu225300,China)

Objective:To evaluate clinicalvalue of transabdom inaland transvaginal color Dopplerultrasound in diagnosing ectopic pregnancy.Method:Use transabdominaland transvaginal color Dopplerultrasound to exam ine 160patientsw ith ectopic pregnancy.Results:Confirmed by surgery,there are 129 cases of tubal pregnancy,8 cases of cervical pregnancy and 8 cases of ovarian pregnancy.The result is consistentw ith the diagnosis of ultrasound.5 cases are diagnosed as abdominal pregnancy w ith ultrasound,4 ofwhich prove to be ovarian pregnancy.4 casesare diagnosed as rudimentary uterine horn pregnancywith ultrasound,3 ofwhich prove to be interstitial tubal pregnancy,1 ofwhich prove to be uterine intramural pregnancy.The resultofultrasonic initialexamination on 5 cases isnegative,and later they are alldiagnosed as ectopic pregnancy.Accuracy comesup to 90.6%.Conclusion:The image of transabdom inaland transvaginalcolorDopplerultrasound is intuitive,convenientand safe,whichmakes review availablew ithout trauma.Itprovides important reference information for the diagnosisofectopic pregnancy.

ultrasound diagnosis;ectopic pregnancy;transabdom inaland transvaginalcolor dopplerultrasound

R445.1；R714.2

A

1671-0142（2011）06-0072-03

陈琨（1975-）男,江苏泰州人,主治医师.

（责任编辑 刘 红/杨荔晴）