田 军，王元元，范治璐

(1.大连旅顺口区人民医院 泌尿外科，辽宁 大连，116041；2.大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027)

1 临床资料

患者女性,50岁，被翻倒的农用车压伤后腹部及骨盆，致使骨盆骨折、肝脾破裂、左下肢皮肤撕裂伤。患者入当地医院即休克状态，抢救休克并行剖腹探查、脾切除、肝破裂修补术，术前导尿发现尿管不能置入，尿道口出血，即考虑存在骨盆骨折合并尿道损伤可能，未行进一步检查治疗，直接膀胱造瘘术。术后骨盆悬吊，告知患者二期性尿道重建，恢复正常排尿。患者术后恢复满意，休养半年后为恢复正常排尿而来大连医科大学附属第二医院就诊。入院后行尿道探查，F18探条放入2 cm后受阻，经造瘘管造影显示：膀胱多发结石，膀胱内口残留尿道约0.3 cm，造影剂无法通过。拟行膀胱切开取石，尿道探查。术中取出0.5～1.0 cm结石数枚，探查尿道可发现尿道内口，残留近端尿道同造影所见约0.3 cm，在经尿道口放入尿道探子，经阴道双合诊，发现阴道前壁僵硬，弹性下降，两根探条不能对合，中间隔有1～1.5 cm质韧的瘢痕组织，尿道已完全闭锁，无法重建。因恐发生阴道穿孔，故未做强行会师。最终，未能恢复尿道连续性，留置膀胱造瘘管。

2 讨 论

2.1 概 述

女性尿道短直，位于耻骨后，损伤较为少见。

Calter[1]等复习了146例女性骨盆骨折病例，均无尿道损伤，提示只有严重暴力时才能造成下泌尿生殖道损伤。1992年Perry[2]报道130例女性骨盆骨折，其中6例(4.6%)合并尿道损伤。国内最大一组报道共794例，女性仅21例，占2.6%[3]。致伤主要由于外伤(车祸、重物砸伤、坠落最为常见)，其次为难产及妇产科相关医源性操作。外伤的主要致伤机理为：(1)股骨及髋关节向上移位，可撕裂近端和远端尿道韧带，导致部分或全部尿道断裂；(2)突然耻骨联合分离致近端耻骨尿道韧带和尿生殖隔撕裂，这类病人尿道撕裂可通过膀胱颈延伸到近端或远端尿道；(3)靠近尿道的骨折可能刺破尿道，损伤多发生在近端尿道和膀胱颈部[3]。难产主要由于头盆不称，胎头长时间压迫尿道造成尿道阴道瘘，妇产科操作多由产钳及碎胎造成。

2.2 诊 断

在骨盆骨折确诊后，尿道或阴道出血或溢液且不能经尿道排尿者，应考虑存在尿道损伤。如经尿道口或阴道裂口处插入尿管5 cm以上，并有血性液体流出，或尿管插入不足2.5 cm即可诊断。大部分患者会阴部体征不能反映本病的实际情况。因此，不能单凭此判断损伤严重程度。如能接受造影或窥镜检查则更能明确诊断判定伤情。

2.3 治疗及预后

女性骨盆骨折尿道损伤外科处理主要有一期修补，尿道会师，单纯耻骨上膀胱造瘘、二期尿道重建[4]。女性尿道损伤的主要并发症为尿道狭窄、尿失禁、术后感染造成尿道阴道瘘等。有观点主张，女性尿道损伤应一期行吻合或修补[5，6]，手术效果满意，并发症较少；也有观点认为，女性尿道损伤多合并严重其他外伤或休克，一期采用较为复杂的手术方式必定加重对患者的损伤，女性尿道宽阔引流通畅，血运丰富，如存在尿道阴道瘘，引流也较通畅，发生感染机会较少，愈合后瘢痕小，主张行尿道会师及膀胱造瘘[7]。

2.4 治疗体会

一期尿道对端吻合修补对恢复正常排尿有重要意义。女性尿道损伤与男性不同，男性尿道长，损伤以前尿道多见，可供二期重建吻合的长度充足，3 cm内的狭窄均可行狭窄段切除吻合。女性尿道仅4～5 cm，损伤后因解剖移位，血肿，尿外渗等炎性刺激瘢痕形成挛缩使尿道有效长度明显缩短，二期修复重建困难，故应重视早期修复，保持尿道有效长度、张力及解剖位置[8]。多数骨盆骨折患者病情危重，合并有其他脏器损伤及休克，因局部解剖移位，血肿及急性炎症改变不能耐受一期修补或技术力量不能完成手术者，可行尿道会师牵引术。这可使移位的尿道恢复同一轴心，有效缩短残端距离，即便术后有尿道狭窄，狭窄段距离也相对于单纯尿道造瘘短，给以后二期手术提供很大方便[9-11]。留置气囊尿管不宜太粗，且牵引的力量必须适度。一般选用F16～F18双腔气囊导尿管，因为只靠导尿管的支撑作用不能降低尿道狭窄的发生率，导尿管过粗使尿道黏膜过度受压而造成血液供应不良使创面愈合时间延长。此法优点是操作较简单，创伤小。相应报道仅有少数出现尿失禁。因女性尿道宽阔，发生狭窄的可能性较男性少，且术后尿道扩张可取得满意效果，不能缓解的可选择冷刀尿道内狭窄环切开或尿道瘢痕电切术。亦有术中导尿失败后简单膀胱造瘘尿流改道处理病例，二期尿道修复相当困难，手术多数不能取得良好效果，终身携带造瘘管。因患者年龄多以中青年为主，因此对生活质量影响较大。国内报道12例女性尿道损伤患者，因伤后早期仅行单纯膀胱造瘘而均发生尿道阴道瘘，尿失禁或尿道狭窄，部分病例合并感染和结石及阴道狭窄或永久性闭锁，有的甚至多次手术和尿流改道。在对本病例的治疗中情况与上述相符，残存尿道二期修复重建极为困难。

应对尿道损伤后一期行尿道吻合修补给予足够重视，在不能承受对端吻合或修补手术时考虑尿道会师加压牵拉。尽量不采用单纯造瘘的方式处理女性尿道损伤，以减少因无法二期重建而终身尿流改道的可能，提高患者生活质量。对于无法修补或对端吻合的，可采用膀胱前壁瓣形成新尿道，总尿控率75%[12]，国内有零星报道，但术后控尿效果不佳，存在尿失禁或须行间歇性导尿，因此尚需进一步探索。

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[5] 陈坚,王植柔,金明.女性尿道损伤7例报告[J].中华泌尿外科杂志,1985,6(4):219.

[6] 汪定海,王先道.女性尿道损伤4例报告[J].临床泌尿外科杂志,1991,6(4):220.

[7] 胡定书,叶刚,谢群.女性尿道损伤2例报告[J].临床泌尿外科杂志,1987,2(3):154.

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