王俊杰，杜 萍，朱 皓

(大连医科大学附属第一医院 心内科 辽宁 大连 116011)

心包囊肿是先天性心包发育异常的疾病，临床上比较少见。因其临床进展缓慢，缺乏特异性，容易漏诊和误诊。本文收集20例患者均经手术及病理证实，对其临床特征及诊治进行回顾性分析，以进一步提高对此病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择1999 年 4月～2009 年7月在大连医科大学附属第一医院住院并行心包囊肿切除的患者20例。其中，男4例，女16例。年龄20～82岁，平均年龄51.3岁。全组中12例(60%)患者无临床异常症状，于体检时发现；8例有不同程度的自觉症状，胸部不适2例(10%)，胸闷、气短4例(20%)，胸痛1例(5%)，咳嗽1例(5%)。全部病例均行影像学检查。

1.2 手术方法

胸腔镜手术采用双腔气管插管，术中行单侧肺通气，根据病变部位选择右或左侧胸壁作为胸腔镜入口，切口约1.0～2.0 cm，另外选择操作孔；开胸手术则选择正中、左前外侧或右腋下切口，逐层切开，分离，完整切除肿物。肿物取出后彻底止血，各切口分别缝合肌肉和皮下组织，术后常规抗炎治疗。

2 结 果

2.1 影像学表现

2.1.1 胸部正位片：13例行胸部正位片。其中，3例提示纵隔占位，1例为纵隔增宽，1例右肺门影增浓，另外8例未见明显异常。

2.1.2 胸部CT：20例均行CT检查，心包囊肿位于右心膈角11例(55%)，左心膈角4例(20%)，前上纵隔2例(10%)，中上纵隔2例(10%)，前中上纵隔1例(5%)。囊肿约1.0 cm×2.0 cm～14 cm×9.8 cm，呈圆形及椭圆形15例(75%)，余5例形态不规则。16例(80 %)边缘光滑,界限清楚；密度均匀者18例，占90%；1例囊壁钙化。

2.1.3 胸部MRI：4例行MRI检查，其中3例囊肿位于右心膈角，1例位于左前上纵隔。MRI见囊肿T1W1为低信号,T2W1为高信号，囊肿壁较为清晰，为软组织信号。

2.1.4 心脏彩色超声：8例行心脏超声检查，其中3例术前提示心包囊肿，表现为圆形或椭圆形的囊性暗区，分别位于右室前壁，右房外侧及右室心包内。2例伴大量心包积液，1例可见心包增厚。

2.2 手术结果

20例患者全部行手术治疗，其中胸腔镜手术13例，开胸手术选择正中切口3例，左前外侧切口2例，右腋下切口2例。术中见囊肿为单房性19例(95%)，多房性1例(5%)，囊肿约2 cm×3 cm～10 cm×12 cm，最大为18 cm×15 cm。囊肿壁薄而透明，内含无色或淡黄色清液，其中1例含陈旧性血液1000 mL。囊肿有蒂4例，与心包相通4例。病理显示囊肿壁由纤维组织构成，内衬间皮细胞，符合心包囊肿。本组手术无死亡及手术并发症，均治愈出院。

3 讨 论

3.1 发病率及病因

心包囊肿属于良性胸腔病变，发病率为1/10万，占纵隔肿瘤的7%[1]。心包囊肿是生长在心包附近的一种单纯性囊肿，是由于原始心包发育不全，胚腔隐窝不能融合所致。心包囊肿常附着于心包外壁，有时与心包相通，称为心包憩室。本组心包憩室4例，占全部患者的20%。

3.2 临床特征

本病临床多无典型症状和体征，本组60%的患者没有临床相应症状，但如囊肿体积较大或部位特殊也可有胸部不适、呼吸困难及咳嗽等压迫症状，有的可出现腹水，甚至全身水肿。如囊肿位于升主动脉和上腔静脉之间可出现上腔静脉综合征。囊肿也可继发感染、出血。本组1例术中发现囊肿约10 cm×12 cm，心包内及囊肿内有陈旧性血液1000 mL，病理示纤维囊壁组织炎症出血改变，提示囊肿可并发感染、出血。单从临床症状上不易想到心包囊肿诊断，尤其是老年患者。本组的1例82岁女性，因胸闷、心悸入院，结合高龄初步诊断为冠心病、心衰，行心脏超声未见心脏扩大和功能异常等表现，冠脉CT未见冠状动脉狭窄、钙化，但却发现左心缘旁弧形水样密度影，与心包关系密切，故考虑心包囊肿可能性大，转入心外科行手术治疗，术中及病理证实为心包囊肿。

3.3 影像学检查

X线对肿瘤的定性诊断有一定的参考价值。但本组13例中仅23%的患者胸正位片发现纵隔占位，诊断阳性率低考虑与纵隔内部结构复杂且X线片影像重叠[2]有关，也可能与常规正位片的局限性有关，多体位检查能提高对该病的诊断率。Hynes[1]首先应用二维超声心动图诊断心包囊肿，其优点是可明确囊肿与心包位置关系，实时动态观察及心脏是否受压，对诊断有一定帮助。需注意与包裹性心包积液鉴别。本组发现2例大量心包积液，心脏超声未发现肿物。如果经胸超声心动图不能确定诊断，经食道超声心动图是有帮助的[3]，可确定不典型部位的心包囊肿，并与其它位置靠后的病变进行鉴别[4]。肿物压迫可能使心电图异常，但本组20例未见特殊改变，心电图诊断无特异性。CT是诊断本病的重要手段，不但有准确的定位和一定的定性价值，还能准确了解肿瘤与周围脏器的关系及其外侵和转移情况。典型的心包囊肿位于右心膈角(51%～70%)或左心膈角(28%～38%)[5]，极少数靠近上纵隔、肺门等部位。CT表现多呈单房囊性肿块，圆形或卵圆形，水样密度。壁薄而均一，边缘光滑；与其它纵隔囊肿的CT表现相近，但是囊肿发生的部位有助于它们之间的鉴别。如支气管囊肿和食管囊肿位于中后纵隔，淋巴管囊肿多发者常跨越多个纵隔区，呈攀藤样生长。胸腺囊肿多位于前纵隔[6]。本组20例患者全部行CT检查，均发现纵隔占位，无漏诊病例。结果囊肿发生在右心膈角者11例(55%)，左心膈角4例(20%)，上述病例术前均诊断心包囊肿，与病理结果相符，诊断正确率75%。不典型的部位的囊肿术前不易明确诊断，乃至造成误诊。术前2例位于前(上)纵隔考虑为胸腺瘤，1例位于右中上纵隔诊断淋巴管囊肿；前中上纵隔1例诊断胸腺囊肿，中上纵隔气管右侧1例诊断支气管囊肿。故纵隔肿物，应注意观察与心脏的关系，考虑心包囊肿的可能。本组4例行MRI检查，均发现纵隔占位，无漏诊，但因MRI价格昂贵，临床不易普及。因此，CT对诊断心包囊肿具有重要价值，具有良好的诊断率，可作为常规检查手段。

3.4 治 疗

心包囊肿为良性病变，生长缓慢，未见恶变报道[7]。治疗上可行心包穿刺抽液[8]，因其不能提供准确的组织学诊断，有可能延误潜在的可治愈性肿瘤的治疗。现在多以手术治疗为主，临床上主要有胸腔镜微创手术和开胸手术两种方式。胸腔镜手术具有创伤小、术后并发症少、缩短住院时间，恢复快等优点，如囊肿直径较小，位置较固定而局限，粘连较轻，分离容易，可考虑行此方法治疗；如囊肿直径>10 cm时，常有周围脏器受压、受侵、瘤体与血管粘连较重等，术中容易损伤血管造成不良后果，应采用常规开胸手术切除[9]。本组患者均行手术治疗，术后恢复较好。另外，也有文献报道外科手术切除只是用于出现症状的患者，无症状的可保守，进行密切的随访[10]。

心包囊肿缺乏特异性，临床上对于那些不明原因出现胸闷、气短、胸痛、咳嗽，特别是没有高血压、冠心病等基础心脏病的中年人，胸部X线提示纵隔占位的患者，应考虑本病的可能，尽快行胸部CT或MRI以明确诊断，避免漏诊和误诊。对于出现症状的患者，可考虑手术治疗。

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