王战军

顺式阿曲库铵是临床麻醉中应用的最新一代非去极化肌松剂，为阿曲库铵的十种同分异构体之一，为中等持续时间的神经肌肉阻断剂。顺式阿曲库铵和阿曲库铵具有相似的肌松效应和代谢方式，其效能强于阿曲库铵，而其组胺释放和心血管反应明显低于阿曲库铵，因而被认为是一种较有前途的新型非去极化肌松药。不过由于应用于临床时间短，其与临床常用吸入麻醉药的协同作用有待观察，本文对异氟烷对于顺式阿曲库铵肌松作用的影响作出了观察及总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期腹部手术患者，每组各30例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄35～72岁，体重45～86 kg，无肝肾功能障碍及神经肌肉系统疾病，未使用过对肌松药有影响的药物。

1.2 方法 所有患者常规禁食水10 h，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1，阿托品0.5 mg，入室常规检测血压、脉搏，呼吸、心电图、血氧饱和度，建立静脉通道。诱导采用咪唑安定0.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，琥珀胆碱1.5～2 mg/kg，快速诱导插管，插管成功后给以肌松药(0.1 mg/kg)接麻醉机行机械辅助呼吸，异氟烷组以异氟烷复合丙泊酚麻醉，维持呼气末吸入药浓度为1.0～1.5 mac;对照组以泵注丙泊酚5～8 mg/(kg·h)辅助麻醉，间断静注芬太尼2 μg/kg。维持患者麻醉中BIS为40～60，当肌松检测T1恢复至对照值的20%时，追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，缝好腹膜后停药，不用对抗药。

1.3 观察指标 连续 Bp，SpO2，Hr，ECG，PETCO2，BIS，呼末吸入药浓度，控制室温。肌松监测采用在腕部尺神经位置放置表面电极，加速传感器固定在同侧拇指的指腹，以四个成串刺激(TOF)的刺激方式连续监测尺神经-拇内收肌的肌松程度(频率2 Hz，波宽0.2 ms，间隔15 s)。待患者麻醉诱导睡眠后定标，调整肌颤搐程度t1，使之稳定在100%，而后给予肌松药，记录起效时间(注药毕至t1消失为0的时间)、无反应时间(t1消失至t1开始出现的时间)、t125%时间(临床维持时间，即注药毕至t1恢复至25%的时间)、恢复指数(t1自25%恢复至75%的时间)、25%四个成串刺激比(TOFr)、恢复时间(TOFr恢复至25%的时间)、拔管时间(停药至拔管的时间)。

2 结果

2.1 两组患者的年龄、体重、性别、手术时间、术前白蛋白、门冬酸氨基转移酶、肌酐、血红蛋白、等生化指标差异无统计学意义。术中患者循环稳定，SpO2在98% ～100%。

2.2 对照组每次药物追加时间的差异没有统计学意义，异氟烷组各次追加药物间隔时间显著长于对照组。(T=7.880，12.445，15.106，14.825，13.455，13.494，均 P ＜0.01。)其中异氟烷组在第一二次给药后间隔时间相似，第三次以后间隔时间也相似，但比前两次明显延长，第二次给药间隔时间比三四五六次给药后间隔时间相比差异有显著性，P＜0.01，见表1。

2.3 两组起效时间及无反应时间、t125%时间差异无统计学意义。异氟烷25%tofr恢复时间，恢复指数及拔管时间均较对照组明显延长。P＜0.01，见表2。

表1 两组追加药物间隔时间相比较(±s，h)

表1 两组追加药物间隔时间相比较(±s，h)

注:与第一次比较，P＜0.01，第二次比较，P＜0.01，与对照组比较，P＜0.01

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表2 两组肌松效果比较

3 讨论

结果说明异氟烷对顺式阿曲库铵的肌松作用有协同作用，符合吸入麻醉药和非去极化肌松药的药效学关系的一般规律，同时又时有间依赖性，这种协同作用随着吸入的时间延长逐渐显现，在其顶点到来之前，这种作用随着时间延长而增加，作用顶点到来之后，这种作用不再随着吸入时间延长而增加，表现为药物追加时间逐渐延长，但在第三次之后不再延长。由于顺式阿曲库铵在体内几无蓄积作用，对照组各次药物追加时间没有延长趋势。

关于吸入药对非去极化肌松药的协同作用的机制，学者认为吸入麻醉药可能降低神经肌肉接头突触后膜对去极化的敏感性，通过改变钠离子钾离子通道升高产生动作电位的阈值，从而增加肌松作用。吸入麻醉药的这种作用需要在体内达到一定浓度才发生作用，而其浓度又随着时间延长而增加，导致神经肌肉接头突触后膜敏感性逐渐增强，表现为肌松增强效应越来越明显，直到其作用顶峰的到来。因此在临床工作中，可利用异氟烷来增加顺式阿曲库铵的肌松作用，根据患者情况，来预计神经肌肉阻滞程度，灵活掌握用药时间。

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