文/薛 虹

借医保之台 唱生育之戏
——南京市生育保险“三统三分”病种结算的探索

文/薛 虹

生育保险与职工基本医疗保险同步推进：统一参保、统一征缴、统一管理；与医保基金分开列账、分别费率、分别支付是生育保险“三统三分”试点的制度要求。

南京市借助城镇职工基本医疗保险已经搭建起来的信息平台，生育保险和城镇职工医保使用“同一个结算信息系统”，既方便了广大参保人员，又使得生育保险的运行、管理上了一个新台阶。

生育保险是社会保险不可或缺的重要组成部分，这已经成为全社会的共识。但就目前而言，生育保险统筹层次较低、经办能力有待提高、结算方式有待完善的现状与生育保险的重要地位并不相称。如何改变这种状况？南京市作为首批生育保险“三统三分”试点城市，借助其完善的医疗保险信息化系统平台，在推进生育医疗费用与定点医院直接联网结算方面做了积极探索。两年来，近39万人次的女职工直接享受了刷卡实时结算带来的便捷。

1 把脉政策，为生育保险新政开方

2008年6月1日,按照人社部生育保险“三统三分”改革试点要求,南京市全面启动女职工直接刷卡享受生育保险待遇的一体化工程。为保证政策在制定时少走弯路，取得实实在在的效果。

客观评估原有政策运行状况

生育保险新政出台以前，南京市一直采用手工报销的结算模式，这一结算模式对费用控制是事后监督，制约力度弱，并且手工报销管理的人工成本高，在人手少、业务量大的情况下，有效审核率下降，难以达到控制费用的目的。因此，在生育保险医疗待遇政策多年未提高的情况下，医疗费用支出仍在逐年上涨。2003-2005年间，生育医疗费用基金支出的平均增幅高达37.6%，远远超过医疗费用的正常增长幅度；此外，手工报销结算的政策管理体系和模式，缺少对医院这个中间环节的约束，加上存在顺产分娩个人负担高于剖宫产的现象（从2005、2006年数据分析来看，顺产个人负担与剖宫产相比，负担差距由原来2个百分点加大到4～6个百分点），现行政策对自然分娩的女职工显失公平，政府政策导向的相互一致性未能得到较好体现。这些都导致了参保女性选择剖宫产逐年增多，远超世界卫生组织所设15%的警戒线。

全面把握生育医疗费用水平

按病种结算是公认的比较先进的支付方式，其最大的优势在于对费用的制约力度强，有助于促进管理和成本核算。那么，费用支付维持在什么样的水平上才算合理，还需要科学的测算论证。南京市将社会人群与参保人群的费用水平进行对比，寻找病种结算的合理费用水平空间。

历年数据显示：顺产、助娩产、剖宫产三种分娩方式的医疗费用支付水平均在逐年递增；生育人数逐年增长，仍处于生育高峰的上升阶段；选择剖宫产分娩的人数所占比重远远超过卫生部门公布的控制比例，且在逐年上升；自然分娩（顺产、助娩产）的个人负担费用始终高于剖宫产，近两年增长的幅度明显加大。

反复论证病种结算方案

在充分掌握历年数据的基础上，南京市在制定生育保险新政时，着力均衡不同分娩方式的政策待遇水平，建立有效的医疗费用结算控制激励机制，围绕联网结算,优化政策和流程, 降低管理的人工成本。经过反复论证,形成了调整现行政策及结算管理模式的具体思路。首先是缩小顺产、剖宫产个人负担差距，提高顺产、助娩产统筹基金支付比例，在政策上对分娩方式予以适当引导干预；其次是提高一、二级医院生育的统筹基金支付比例；再次是对生育的医疗费用实行总额控制和按项目、病种定额及限额等多种方式相结合的办法与定点医疗机构结算（如下图）。

科学确定病种和定额标准

在病种分类和定额标准制定过程中，注重对医院意见的听取和采纳。让医院充分参与，既是遵循科学的客观需要，也是对医院的尊重，讨论的过程也是医院对生育保险新政策消化适应的过程，有利于新的结算办法执行时最大程度的得到医院的理解、认同和支持。在制定政策时，对病种如何分类，哪些情况定额付费、哪些情况限额付费、哪些属于特殊情况应按项目付费，充分听取了临床妇产科专家的意见；对主要分娩病种的临床路径，广泛征求三级医院医保办和成本核算部门意见，重点界定哪些是基本医疗服务项目，在定额付费中应包含哪些项目内容；同时，选有影响力、操作规范的医院报送定额付费标准测算方案。在综合医院的测算方案、省市卫生系统单病种限价和围产期妇女医保政策、参考同类城市的水平，并对顺产结算标准适当倾斜以发挥政策导向作用的基础上，南京市医保结算中心提出了两套方案供决策者选择。

2 统筹政策，为生育保险改革铺路

2007年11月，南京市重新颁布市政府第260号令，进一步完善城镇职工生育保险制度，对《生育保险办法》进行大幅度修改，扩大保障范围、提高医疗待遇、规范享受条件、增加享受待遇项目类型。在2008年制定的《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》中，又重点阐述了联网结算模式下医疗待遇给付的方式，并增加定点管理、医疗服务和费用结算等内容。同时还颁发调整生育保险用药、医疗服务项目范围通知、医疗服务管理办法及生育定点医疗机构名单通知等四个配套文件，制定《生育保险定点医疗机构协议文本》。明确药品目录以城镇职工医保为基础，增加维生素E、米非司酮、米索前列醇3种生育临床常用药品进入基本目录，就医实行围产期检查定点、分娩转诊的全程管理模式。

鉴于生育保险的特点，南京市生育保险新老政策衔接期长达10个月，过渡时期双轨制运转意味着双倍的工作量。如果联网结算启动时，50多万参保女职工持卡率不高或对新政启动时间知晓率过低，都会导致业务量激增。多部门配合做好基础工作是刷卡实时结算成功启动的关键。

先行启动制卡工程

考虑制卡周期较长，在政策尚在调研阶段，医保结算中心提前与制卡中心联合启动制卡补卡工程，通过媒体反复宣传并对未制卡单位逐一通知，至新政启动前持卡率已达98%，确保启动时女职工手中有卡并知道主动刷卡。

扩大定点范围

采取有放有收的做法，“放”是联合卫生部门将基层妇幼和计生指导机构及时纳入定点范围，“收”是坚持在医保定点中择优作生育定点；同时细化管理，根据医疗机构等级、资质给予其不同服务权限，分层管理结算。

坚持“一个结算信息系统”原则

依托医保信息系统，资源共享，完成生育保险软件开发。参保人持社会保障卡可在定点医院同时看病和享受生育保险待遇，实现一卡就诊，分别支付，基金分开列账，同步结报。

3 做实政策，生育保险成效凸显

基金效率提高，参保待遇提升

南京市生育保险新政的实施，立竿见影的效果就是基金收支情况发生了变化。截至2010年5月，在保险费率由0.8%下调至0.7%，基金收入减少3700万元的情况下，年度结余仍保持在958万元，占当期基金收入的3.68%。

生育保险新政完善了生育津贴计发办法，将津贴计发基数由本人产前上月缴费基数调整为产前12个月的平均缴费基数，月人均缴费基数由之前的2045元上升到2478元，比同期医保高出236元，调动了参保人员主动缴费的积极性。

基金支出结构也变得更为合理（见下表）。提高生育医疗待遇和规范生育津贴计发办法两项措施，使医疗费用和生育津贴的支出比由过去的1∶1.85变为现在的接近1∶1，纠正了过去基金支出结构畸高畸低的状况。医疗费用支出中，医院结算费用比重逐月上升，第一年度占总医疗费用的64%，第二年度升为78%，对医疗费用上涨的控制逐渐有了抓手。女职工生育保障待遇水平提升到省内前列。2009年全年生育女职工统筹基金人均支付12110元，其中基金支付医疗费人均3117元，生育津贴8344元，营养费649元。待遇水平比2007-2008年度提高了26.3%。

管理成本下降，效率提高

两年来，有近39万人次享受了在医院刷卡实时结算待遇，2009年零星报销8403人次，月均报销700人次，是改革前同期的1/3左右，大大减轻工作人员和单位经办人员手工操作量，提高了工作效率。

表 生育保险基金支出构成变化情况 （单位:万元）

从生育保险刷卡就医人数逐月上升，尤其是住院病人在3个月内达到一个相对稳定的水平，住院零星报销人数随着住院刷卡人数的快速上升而迅速下降，而由于门诊就医具有随意不可预知性，政策知晓率上升幅度持续时间相对较长。

病种结算成效突出

生育保险新政策大幅提高了女职工生育医疗待遇，但由于病种定额结算调动了医院自我管理的积极性，人均住院医疗费用较上年度仅上涨4.1%，是同期职工医保上涨幅度8.2%的一半。按病种结算启动一年后，南京市主要三级医院的顺产、剖腹产人均费用剔除自理部分后，均能控制在2300元左右，低于定额2600元的标准，结余空间较大，其中鼓楼医院和市妇幼医院的顺产、剖宫产远低于定额指标，运转半年，两家在定额上净赚均超过100万。

不断改革和完善生育保险制度，需要从群众最关心、最直接、最现实的问题入手。南京市借助城镇职工医保信息平台对生育保险实行刷卡就医实时结算，一举改变长期以来生育保险手工报销的结算模式，很大程度上解放自身，提高了工作效率，提升了工作规范化、信息化、专业化管理服务水平，提高了医保信息系统的使用效率，以较高的起点实现基本医疗保险与生育保险“三统三分”的改革目标，受到参保职工和企业的欢迎。

（作者单位：南京市医保结算管理中心）