文/胡善联

2010年5月第15届国际药物经济学与结果研究大会在美国亚特兰大召开。本文将对会议讨论的一些主要议题作简要介绍，以反映药物经济学国际研究的进展。

1 个性化药物在靶向治疗中的价值

众所周知，同一个疾病患者对特异性治疗的反应是不一样的，这是由人类基因图谱的不同所致。可以利用生物标记(biomarker)将患者群体分成不同的亚组，其对药物治疗效益与风险的比值(benefit/risk ratio)也是不同的。某些亚组患者的治疗效果要比一般不经过筛选患者的治疗效果更好，这为选择不同亚组人群进行个性化治疗提供了研究的方向。个性化药物是指按每一个患者的个体特征进行的药物治疗。个性化药物依赖于细胞的靶向治疗，它的价值在于不同的生物亚组人群对药物反应是不同的。例如1949年时，白血病作为一个血液肿瘤的总称，当时尚无有效的治疗方法，5年生存率为0%。到了2009年，白血病已分成38个亚型，采用靶向治疗后5年生存率可以提高到70%。再如，格力卫克(Gleevec）治疗骨髓性细胞白血病, 5年生存率可以高达90%。治疗前患者需要检查骨髓细胞的异常染色体。因此探讨个性化药物(personalized medicine)治疗中的价值也是未来药物经济学及效果研究的一个方向。

2 比较效果研究

比较效果研究（Comparative Effectiveness Research,简称CER）是近年来美国倡导的一种观点。比较效果研究的目的是帮助患者、临床医师和政策决策者作出改善个体和人群健康水平的决定，比较不同预防、诊断、治疗方法的效益和危害，监测临床治疗情况或改善医疗保健的提供方式，创造和综合循证的证据。比较效果研究通常采用综合临床信息 (synthesis of existing clinical information)、观察性研究分析、系统综述和荟萃分析（metaanalysis）、临床随机对照试验等多种方法进行研究。由于传统的临床随机对照试验并不能反映实际的临床应用(real world)结果，因此，比较效果研究更注重实际临床应用的证据，注重不同亚组人群治疗效果的差异。

3 发展以价值为基础的定价方法

常用于以价值为基础的药物经济学定价方法（value-based pricing）有：成本-效果分析，用每增加一个生命年(LYG)需要多少成本(费用)来表示；成本-效用分析，用每增加一个质量调整生命年(QALY)需要的成本(费用)来表示。通常用成本效果的阈值(threshold)来表示。美国采用的标准是如果一个新药每延长一个QALY的成本少于5万美元的话，这个药物的定价是可以接受的。英国定为2万～3万英磅。爱尔兰则将增量成本效果比值标准提高到4.5万/QALY。我国由于人均年GDP值只有4千美元左右。如果按世界卫生组织标准，一个QALY在3个人均GDP值下的药品价格是可以接受的话，那么我国的成本效果比值应为1.2万美元/QALY，即8万元人民币左右，而中国目前还没有这方面的标准。这种阈值的确定与新技术的创新性质和接受新技术人群的特征、社会成本和效益、估计增量成本效果分析方法(ICER)自身的不确定性等影响因素有关。因此成本效果比值的阈值应该看作是动态的而非一个固定的参数，应随着我国经济的发展和人均收入增加而增加。

由于注重健康权、公平和社会价值，一些治疗罕见病的孤儿药定价要远远高于上述可接受的范围。如我国每年有新发慢性髓性白血病5000例左右，用格列卫(伊马替尼，Imatinib)靶向治疗，可使患者5年生存率提高到90%, 但每年治疗费用高达30万元人民币。据报道，目前只有8个省和1个市按不同比例将此药列入医疗保险报销范围。中国慈善基金总会自2003年起,已与药厂联合捐赠超过50亿元, 救治7000余名患者。据英国NICE报道，格列卫二线用药治疗慢性髓性白血病，延长一个QALY需要3.75万英镑。干扰素治疗多发性硬化症病延长一个QALY的增量成本效果比值更可高达6.9万英镑。

4 引入风险分担的价格谈判机制

目前国际上对高价的生物药品制剂（特别是抗肿瘤药物）的定价均采用价格谈判的方式，它是一种药物创新的定价方法。风险分担是指支付方(医疗保险机构)与制药厂商（或医疗器械公司）之间达成的协议，使双方达到（或至少部分达到）各自对药物定价和补偿的目标。政府与药厂之间签订以绩效为基础的风险分担合同(performancebased risk-sharing agreement)，它是指药厂和支付方之间达成的一种协议。鉴于新药的定价具有价值的不确定性，因此，最后的定价要与实际临床应用的绩效相联系，根据治疗观察的结果给予价格上的奖励（提高10%～30%）或惩罚（包括退赔或药品降价）。

高价药物的定价对患者、药厂和医疗保险均具有一定的风险性。患者担心新药的治疗成本效果、效率和安全性。药厂担心的是前期投资的研发成本能不能回收。如果延缓上市就会失去商业机遇，能不能获得较高的上市定价也存在一定的不确定性，如果对一个产品开展价格谈判，也可能会带来更多产品的连锁谈判反应。医疗保险方则担心新药纳入药品报销目录会超出已有的预算，如果治疗不当，反会造成药品费用的浪费，受到社会舆论的批评。为确保只对治疗成功的病人支付，药厂还要建立病例登记制度，定期随访记录疗效。因此，执行风险分担合同的管理成本较高，前期药厂还可能要对新药打折销售或免费赠送。医疗保险支付方也要花费大量的人力、物力，加上为执行财务的程序，管理成本很高。

国际经验证明，为配合风险分担合同的执行，医疗保险的支付方还要考虑采取其他控制费用的措施，如增加患者共付的比例；用药前需要通过授权(pre-use authorization)的过程，使治疗对象和使用剂量的选择更为适宜；限制药品数量和剂量；由设立专门的新特药药房供应；最终能否补偿还要与绩效（临床疗效）联系起来。如用万珂（Velcade，通用名bortezombi）治疗细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤，使用4个疗程后如果血清M蛋白浓度能降低50%以上的有反应者可以继续使用4个疗程；反之，如果没有达到规定的实验室指标要求，药商就要退赔药费或降低药品价格。

实施时还需要考虑其他的条件：要选择好价格谈判的药品种类；要考虑到有较高的交易(信息收集)和管理成本；要建立较好的信息系统；要有详细的合同内容(包括结果测量方法、财务管理的程序、治疗病例的数量、临床观察的方法、事先确定的价格等)；要有支付方和药商双方互信的条件；要避免遭到医生和药师的反对，因为合同实行后增加了他们的临床工作量；从药厂方面也有顾虑，怕竞争的企业可以从计划发展和已经建立起的信息系统获益，即所谓的“搭便车”现象。