文/顾 昕

医保付费改革的制度障碍

文/顾 昕

顾昕 北京大学政府管理学院教授，主要从事社会政策、医疗卫生政策等领域的研究

医疗体制改革的核心在于走向全民医保，而全民医保制度建设的重点在于付费模式改革。这一论述在三年前还未得到广泛的重视，近来已经成为医保改革的共识。在基本医疗保障制度走向全民覆盖并且大幅度提高医疗保障水平之后，医保机构将成为广大民众医药费用的主要支付者。如果医保机构依然沿用民众自费看病吃药时所采用的“按项目付费”方式，那么供方诱导过度消费的现象必将层出不穷。在很多地方，医保机构抱怨医疗机构的骗保行为防不胜防，其实是医保机构付费模式选择不当所致。在世界各国，只要是按项目付费成为主要付费模式，供方诱导过度消费出现的概率就大增。

为此，医保付费模式必须改革。改革的路径多种多样，但其方向是用多元付费方式的组合逐渐取代按项目付费的独大。当然，这绝不意味着按项目付费将彻底消失。实际上，针对一些费用较高的医疗服务特例，医保机构依然会依照其开支项目逐项进行审查。对数量巨大的非特例医疗服务，医保机构完全可以采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等全新模式支付医药费用。至于哪些付费模式的组合适用于哪一类医药服务，这需要医保机构与医疗机构进行反复博弈并谈判才能最终确定。

医保付费改革的重要性已经得到了广泛的认同，其方向也已经明确。但是，正如所有的改革一样，医保付费改革并非发生在真空之中，也不是医保部门一家推动就可毕其功的事业。在现实中，医保付费改革受到了现有制度结构的制约，如果不能在更高的行政层次上推动这些制度的变革，将障碍重重。

障碍1医药行政定价体制

总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等新付费模式说起来很复杂，但其基本原理无非就是打包价，即按照一定方式将一组医药服务整体定价并确定费用，只不过这里的“一组医药服务”可以是一家医疗机构全年的医药服务，可以是每一个参保者平均医药服务的费用；也可以是针对某一种（或某一组）疾病的诊疗费用或者病患一次或一天的医药费用。

问题在于无论医保机构采取何种打包价模式，在现行的制度结构中，医疗机构必须严格遵守物价管理部门制定的医疗服务价格和药品价格，而行政定价体制实际上是与按项目付费捆绑在一起的。对于所有的医疗服务，首先由卫生部确定医疗服务的组别，大约有4000多种，然后在每一个城市，由物价部门组织市内外专家，根据当地的情况对各组医疗服务进行定价。

在医疗服务定价上，各地均沿袭了过去计划体制的一些理念和做法。第一是定价从低。第二是见物不见人，即凡是有物质消耗的医疗服务项目定价偏高，而对那些没有物质消耗的服务项目定价偏低。在很多地方、很多情况下，医生的手术费还赶不上发廊做头发的水平。

在药品定价上，物价部门首先对绝大多数药品实施最高零售限价管制。由于上市的药品多达几千种，如果考虑到其品规，则有上万种。除了少数专利药品独家生产之外，大多数药品的生产商少则若干，多则上百。物价部门不可能对上万品规的药品以及上千生产商的价格信息全盘了解，因此行政定价偏离市场均衡价的情形比比皆是，不是过高，就是过低。

尽管行政定价体制存在弊端，但是医疗机构必须执行物价部门确定的医药价格。医保机构虽然以打包价的形式向医疗机构支付医药费用，但是医疗机构却不得不依旧采用按项目付费的方式，严格按照物价部门确定的医药价格，定期与医保管理部门进行结算。医保付费改革的本意是推动医疗机构关注诊疗和用药的性价比，为参保者选取相对物美价廉的诊疗和用药方案。由于行政定价体制的羁绊以及医药价格的扭曲，医疗机构还是倾向于采用定价偏高、利润偏高的诊疗项目和药品，供方诱导过度消费的问题依然故我。

在这样的制度约束下，医疗机构与医保机构的扯皮不断。即便医保机构以收定支，将每年医保筹资的大部分支付出去（换言之，合理控制了医保基金的结余水平），医疗机构仍然会不满意，总会依照行政定价体制所捆绑的按项目付费方式计算出更高的结算金额，然后到处抱怨医保机构“拒付”。这样的扯皮没完没了，医保付费改革就难以顺利前行。

障碍2药品加成管制

医保机构付费的主要对象是公立医院。但是，中国所有公立医院的头上有一个紧箍咒，就是药品加成管制。依照政府的规定，所有公立医院在出售药品时，最高加成率为15%。《西游记》中的紧箍咒最终让唐僧、孙悟空师徒得道成佛，但是，药品加成管制的紧箍咒却让公立医院患上了药价虚高的顽症。

公立医院药价虚高有两种表现：一是在不同公司生产的同一种药品之间，公立医院倾向于使用价格偏高的产品，尤其是外资或合资公司的产品。这种倾向甚至引发了国内医药企业和国际医药企业的口水战。外资医药公司在公立医院中获得的“超国民待遇”，一向是民族医药企业向国家有关部门年复一年、屡屡告状的主题，令政府部门和官员们头痛不已。二是同一家制药企业的同一个产品，在公立医院的零售价居然能比市场价贵好几倍。就非处方药（OTC）和普通的处方药而言，公立医院的药价高过零售药店的情形比比皆是，常常令那些货比三家的细心患者愤怒不已。

公立医院药价虚高不仅仅是公开的秘密，更是众所周知、众所愤怒的事实。尽管如此，当“天价芦笋片”在中央电视台财经频道曝光之后，依然引起了震惊和关注。湖南省物价局制定的芦笋片最高零售限价是213元一盒，三甲医院湘雅二医院以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15个点，以政府规定的213元“天花板价格”卖给患者。问题是，就在湘雅二医院所在的长沙市，明明就有极其正规的湖南省医药公司可以以30～40元一盒批发芦笋片，而这种药的出厂价不过15～20元。

事情一目了然。有了药品加成管制，即便公立医院完全可以从正轨的市场上轻而易举地找到30～40元的进货渠道，但它们绝不会以此价格采购芦笋片。如果进货价是40元，按照政府规定最多加价15%，每售出一盒芦笋片，公立医院只能获得6元；而湘雅二医院以现有的方式高价进货、高价销售，每盒获利27.77元。

实际上，取消药品加成管制对于医保基金的正常运行以及医保付费改革的前行也至关重要。前文提及，药价虚高的情形绝不限于像芦笋片这样的非医保用药。如果众多医保用药在公立医院药价虚高的制度根源不铲除，医疗机构没有任何动力主动选择性价比高的药品，医保付费改革根本无从谈起。

然而，目前在全国各地实行的药品政策改革，并不是取消不当的药品加成管制，而是采取“药品零差率”。医疗机构不得在药品出售上加成，其因此而产生的损失（进货价的15%）要由财政或者医保基金来补偿。药品零差率政策根本没有改变现有的机制，只不过是将冤大头从患者换成了所有纳税人或参保者。

障碍3药品集中招标采购

上文已述，由于政府实施了药品加成管制，公立医院出现了药价虚高的顽症。政府对“药价虚高”的诊断是“流通环节过多”，于是头痛医头、脚痛医脚，对药品流通环节进行干预，在各地推出了药品集中招标制度，未能中标的药品无法进入公立医院销售。其实，真正的问题是公立医院为什么对如此之多的药品流通环节居然听之任之，而且还暗中窃喜。

需要特别指出的是，药品集中招标并不是药品集中采购。各地组织或者指定招标中介机构，对市场上流通的药品进行二次筛选，为公立医院的药品采购设立了“二次市场准入”。由于公立医院在基本医疗市场具有很大的垄断性，其在药品消费终端占据了大约70%的份额。大多数医药企业为了进入这一门槛，在各地的药品招标环节上投入大量人力、物力。而且，不少地方的药品招标并不公开透明。所有这些，都无形中增加药品的成本（即经济学中所谓的“交易成本”），而这些成本最终都会转嫁给患者及其付费者医保机构。

在药品招标的程序完结后，具体的药品采购者依然是公立医院。在中标的药品种类及其中标价之下，公立医院才是具体采购量和采购价的真正决定者。由于政府对医疗服务价格的管制和药品加成管制依然如故，公立医院大多倾向于大量采购高价中标的药品种类，而低价中标的药品种类采购量相对偏低。对于低价中标药品的生产企业来说，价格已经很低了，而采购量又上不去，自然会降低甚至丧失继续生产的积极性。因此，这类企业的理性选择只有两种：一是暂时退出药品的高端市场（即公立医疗机构），转而去开拓低端市场，即零售药店和农村；二是来年转战其他地方的药品集中招标，争取以相对较高的价格中标。

“高价标”企业在药品成功中了“高价标”后，也不能高枕无忧，为了扩大其中标药品的销售量，销售人员以及医药代表们自然会在公立医院中八仙过海，各施法术，以增加医生的处方量。无论具体的法术是什么，这一过程的实质是药品流通环节的高额差价分配到公立医院（或其中的部分医生、药剂师以及其他工作人员）、医药代表和医药商业企业，其中公立医院由于主宰着药品销售的终端，一般会获取差价的大部分。这就是说，尽管政府为公立医院设定了15%的最高药品加成管制，但在现实中，很多公立医院从药品销售中获得的利润远不止15%。

由此可见，无论药品集中招标具体的花样如何翻新，绝对不可能改变公立医院作为药品消费终端的“以药补医”行为和药价虚高的现象。反而，药品集中招标本身的乱象使得“以药补医”和“药价虚高”的局面雪上加霜，造成的结果是医药生产企业不满意、医药流通企业不满意、医疗机构不满意、老百姓不满意，甚至政府机构也不满意。

此外，中国的药品集中招标制度是世界上最为奇怪的集中招标制度，即医保机构完全被排斥在这一过程之外，作为众多医保用药的买单者，医保机构对于药品的中标价和采购量都没有发言权，只能扮演付账者的被动角色。医保付费改革的目的是推动医疗机构采购并使用性价比高的药品，但是就绝大多数药品而言，公立医院只能执行药品集中招标所确定的中标价。在这样的制度结构中，医保付费改革如何能推行下去呢？