褚江洪 陈海啸 叶丽萍 桑 萍

（浙江省台州医院 台州 317500）

临床路径是将持续改进理念与医院医疗传递系统相渗透，通过对不同专业、不同流程环节的整合，运用各种适合的条件制定一种相对统一的治疗模式。

临床路径在规范诊疗行为，保障医疗安全的同时，使诊疗费用更趋合理化，医院运行效率更趋精益化，对临床路径的研究、开发与应用及医院医疗体制、医疗保险支付制度的改革都将具有深远的意义。

一、医院临床路径管理特点

浙江省台州医院结合实际情况，在循证医学理念指导下，选择信息化控制的方法对临床路径流程加以监控、管理，并自主开发了临床路径信息化管理系统。系统采用系统化模块设计，以住院日程为主线，通过对医嘱流程、护理流程的专家配置与监控系统，实现对临床诊疗行为规范、监控及干预的目的。该系统可以对临床实际诊疗医嘱与预设规范之间的符合情况做出判断，对医务人员发出提醒，并要求医务人员提交标准外医嘱的原因及理由。此类方法主要优势在于：

充分考虑医院管理的实际情况，通过医院信息系统（HIS)的嵌合，很好地解决临床路径与传统医疗流程的冲突，在不增加临床诊疗工作量的前提下，开展临床路径。

智能化专家配置引擎。专家配置模块可以根据医院的不同特点及管理水平维护相适应的路径流程，灵活的配置方式也可以满足医院新病种扩展需要，从而实现临床路径的规模化管理。

实时监控与干预。系统可实时监控临床实际的诊疗行为，真正实现医疗质量的过程管理，同时变异信息的电子化采集也为以后持续改进单病种质量管理提供有效的数据基础。

前瞻性预警功能及系统防呆设计。系统可根据医疗流程的核心质量关键点设置相应的预警提示及防呆设计、关键日程提醒、围术期用药提醒等。这些设计灵活、可变，可大大降低临床工作中的非主观性医疗差错。

二、临床路径对单病种费用管理的经济学影响

通过五年的研究与探索，浙江省台州医院先后共实施临床路径管理病例1万余例，涉及70多个病种，既保障了医疗安全，也在合理控制医疗费用及提高医院运行效率方面取得明显效果。

以台州医院消化内科单纯性胆总管结石ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography的缩写, 全称为经内镜逆行胰胆管造影)取石术为例。消化内科自2004年起实行胆总管结石ERCP取石术临床路径，在800余例病案中，综合入径率达到80%以上。图1-4是消化内科2001-2009年收治的胆总管结石ERCP取石术所有患者的各项费用指标对比。

自2004年开展临床路径管理后，该病种平均住院日明显下降，2006年后基本稳定在10天左右（如图1）。

ERCP总费用在2004-2006年下降趋势明显，2007年后略有提升，以后保持在1.4万元左右。说明临床路径初期对费用的降低有明显促进作用，中后期对总费用的影响则主要体现在对费用合理性及稳定性的控制上（如图2）。

实施临床路径后，该病种药物使用比例呈逐年下降趋势，初步印证了临床路径对费用合理性的影响（如图3）。

临床路径管理前期对降低总费用有明显作用，并影响科室的业务总量。科室每床日均费用呈逐年上升趋势，说明该科室床位运转效率提高，科室业务利润率提高，在病源充足条件下，并未对科室产生负面影响（如图4）。

图1 住院天数的箱线图

图2 总费用的箱线图

图3 药品比例的箱线图

图4 日均费用的箱线图

三、临床路径对医疗保险的积极作用

控制费用，节约资源。目前我国医院主要按项目收费，这种收费方式的弊端是可能产生过度医疗。另外，单病种付费机制也存在医院“偷工减料”的隐忧。临床路径的介入是以规范诊疗行为、保障医疗安全为根本目的，从上述各图可以看出，临床路径的作用主要体现在对医疗资源的合理分配上，对控制医疗费用也有积极作用。

降低监管成本，缩短支付周期。为保证医院诊疗项目的合理性，近年来医保部门花费大量精力加强对医院的监控。临床路径管理可通过信息化技术，实时获取患者治疗信息，系统可通过与诊疗标准的对照自动判断诊疗是否符合规范，大大降低监管成本。

科学核算成本，合理制定费用。国内部分专家及学者正在探索单病种付费机制的改革。而单病种付费最大的难题是确定病种付费的标准。目前我国缺乏科学的医院医疗成本核算体系，医疗服务价格能否为患者、医院及政府部门接受，面临着考验。临床路径以循证医学为基本原则，通过规范诊疗行为，能够为医疗服务价格的核定提供科学的依据。

增加医保透明度，提高群众满意度。由于参保人员对医保政策缺乏了解，容易产生误读。再加上医保药品种类繁多，执行时容易发生偏差。通过临床路径促进单病种付费，透明度高，容易为群众接受，执行相对简单。

四、临床路径管理实践的难点

如何处理临床路径流程的科学性与循证医学观点滞后问题。实施临床路径管理的目的是达到疾病诊疗的标准化，其核心内容就是通过循证医学观点的切入，保障标准化诊疗流程的科学性与有效性。但目前我国在循证医学方面的研究仍处于起步阶段，国内尚缺乏公认的权威循证文献查询平台，而仅仅依靠相关教科书，将出现由于一些诊疗方法与观点的滞后，导致一些新方法、新技术不能及时应用到临床。

如何处理临床路径管理与疾病多变性问题？疾病多变性是疾病发生、发展的固有特性，除疾病自然病程的多变外，对医疗干预效果也存在不可预测性。除了尽可能对临床路径单病种精细分类外，还应注意临床路径的管理与控制并非是一成不变的统一模式，应该根据不同病种特点，选择不同管理方法。

如何实现临床路径的可控性？

实现临床路径的程序化控制是临床路径推行的关键步骤。实践表明，纯手工操作不但增加临床医生的工作量，还给路径的质量控制及变异分析带来困难，难以实现质量持续改进的最终目标。如何借助医院HIS系统建设，发展病种质量管理的信息化建设，真正实现单病种质量管理实时监控、过程监控，才是临床路径研究得以顺利进行的关键所在。

如何实现临床路径的规模化效益？临床路径管理是一项应用科学领域的研究，其根本目的是保障广大人民群众的医疗安全，降低社会医疗负担。这就决定了临床路径的管理应该是广覆盖、全过程的控制，只有发挥规模化效应，才能充分体现临床路径实施的效益。

［1］陶月玉、钱介荣等．临床路径和病种分型在医疗保险费支付中的应用[J]．解放军医院管理，2003.6

［2］孙川、石志成等.临床路径对医保结算的意义[J].现代医院，2008.11