王 冬/文

双眼视功能检查与矫治（二）

王 冬/文

(续上期)

上期重点介绍了隐性斜视的发病原因、与显性斜视和正位眼的鉴别以及用马氏杆和Von Graefe法检查隐斜值。在实际检查过程中，经常出现患者不太理解验光师的讲解情况，特别是理解能力较差、反应较为迟钝的患者更是如此。对于这种情况，如果用马氏杆检查，可以用画图的方式给患者讲解，如点和线的位置关系等；如果用Von Graefe法检查，则可以用手把手的方式告知患者，如将患者的右手向右上方举起，左手向左下方伸下，告知患者这是右眼和左眼分别看到的物像，然后将患者的右手移向左手的上方，或将左手向上移向右手的高度，以此让患者有一个直观的认识。此外，也有隐斜度数较大的患者，猛一看感觉点线重合了，但眨眼后却又感觉并未重合，这种情况下可以遮盖患者的一只眼睛以打破患者的双眼融合，半分钟后去遮盖再行检查。

3.1.3 客观检查法

顾名思义，客观检查法不需要患者的主观辨别而通过验光师的观察即可判定出隐斜值。特别是对于理解能力很差的患者，客观检查法是唯一有效的手段。对于有经验的眼肌科医生和验光师而言，更偏向于用客观法来测定隐斜值，相较而言这种方法更直观、更精准些，操作起来也非常简便。检查隐性斜视的主要方法有三棱镜加遮盖试验。

在前面讲到利用遮盖去遮盖试验可以判定患者是否有隐性斜视及性质。用遮盖板遮盖一眼，可以充分消除双眼融合，若患者有隐性斜视，则被遮盖眼从注视眼位转向异常眼位。当突然移去遮盖板时，患者逐步恢复双眼融合，原来处于异常眼位的被遮盖眼向注视眼位移动，以维持双眼单视。如用遮盖板遮盖一眼，5sec后猛然移去遮盖板，若被遮盖眼由颞侧向鼻侧运动，则为外隐斜，反之则为内隐斜。如果要测定隐斜值，则只需在患者一眼前放置不同棱镜度的三棱镜镜即可(如图4)。

图4

在放置时，如果判断是外隐斜，则底朝内放置（即三棱镜厚的部分朝向鼻端，图4即为底朝内放置）。验光师可以手拿着三棱镜放在患者眼前，也可以让患者自己拿着，但要告知患者小心拿好，不要摔坏。如果检查远距离隐斜值，让患者注视前方，验光师将遮盖板放置在三棱镜前再移开，观察眼球的运动，若患者去遮盖眼仍是由颞侧向鼻侧移动，换成更大度数的三棱镜，直至去遮盖眼不动为止。若去遮盖眼变为由鼻侧向颞侧移动，则说明棱镜度过大，换成稍小度数的三棱镜。

图5虽然不能动态地描绘刚才的检验过程，但也形象地告知我们，当逐渐加大底朝外的三棱镜度之后，逐渐由内斜视变为了正位状态。

当去遮盖眼不发生眼球的转动之后，这时的棱镜值即为患者隐性斜视的度数。

3.2 调节功能的检查

这里主要指针对非老视患者所做的调节功能检查。若患者年龄较大，调节幅度已大幅下降甚至丧失了调节力，除了验配近用度数外，做调节功能的检查已无太大的意义。调节功能的检查主要包括：调节幅度、调节反应、调节灵敏度和正负相对调节。

3.2.1 调节幅度的检查

简单来讲，调节是指晶状体的屈光力发生变化的现象。晶状体的屈光力是如何发生变化的呢？人们对调节的机制经历了很长一段时间的研究探索，目前公认为是人眼在看近时物像聚焦于视网膜之后，形成模糊的像，从而启动了中枢性视—动因素，通过第三对脑神经—动眼神经，诱使睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状体依靠自身的弹性和囊膜的张力使自身前表面的曲率半径缩小，由此使得晶状体自身的屈光力得以增加。

调节幅度即人眼所能够发挥最大幅度或程度的调节能力。这个能力有一定的个体化差异，就类似于有的人身体强壮肌肉则更有力量些，而身体虚弱的人肌肉的力量则要小些。随着年龄的改变也会致使调节幅度不同，年轻时晶状体弹性很丰富，调节幅度自然会比较大，但随着年龄的增长，晶状体逐渐趋于硬化，自身的弹性必然有所下降，因而调节幅度也会逐步下降，直至晶状体完全硬化之后丧失了调节的能力，调节幅度趋于零。即使同一个人在同一年龄段，也会出现调节幅度不一致，如身体比较疲惫时调节幅度也会有所下降。

正因为调节幅度存在着个体的差异，以及不同阶段的变化，所以调节幅度的检查是非常有必要、很有意义的。

调节幅度检查方法主要有移近法和负镜片法两种。

3.2.1.1 移近法

移近法指视标逐渐向眼前方移动，而患者为看清逐渐增近的视标，则需要不断动用调节。直至视标在一定距离时患者已无法再动用调节，因而感觉视标开始模糊，根据此时的距离来计算眼睛最大的调节能力，即调节幅度。

检查步骤：患者的双眼屈光不正在完全矫正的前提下，将综合验光仪上的近视力表拉下并放置在近视力标尺40cm处，打开近照明灯并保持良好的阅读照明。一眼遮盖（习惯为先查右眼再查左眼），嘱患者注视近视力表最佳视力上一行处，当所注视的视标出现模糊后告诉检查者；将近视力表缓慢向患者眼前移动，直至患者告知开始出现模糊并持续3～5sec后，测定近视力表所在的距离，其倒数即为该患者右眼的调节幅度。以同样的方法检查左眼，之后打开双眼再检查双眼的调节幅度并记录。

3.2.1.2 负镜片法

在完全矫正患者屈光不正的前提下，逐步在患者眼前增加负镜片，利用其将光线发散至视网膜后，患者为看清目标则必须动用调节，将视网膜后的光线重新聚焦在视网膜上。当负镜片加至一定光度时，患者无法再动用调节并出现模糊，此时的负镜片度数再加上视标距离的倒数即为患者的调节幅度。

检查步骤：完全矫正患者的屈光不正并将近视力表固定于40cm处，打开近用灯，保证良好的照度。遮盖左眼，检查右眼，瞩患者注视近视力表中最佳视力的上一行视标。眼前每3sec增加-0.25DS的镜片，边加边询问视标是否变模糊了，如果模糊视在3～5sec内恢复，可以继续增加屈光度，但如果超过5sec仍没有恢复，停止测试，记录最后清楚时所加总值并加上2.5D即为调节幅度。遮盖右眼，按相同步骤检查左眼后，打开双眼，检查双眼的调节幅度并记录。

3.2.1.3 两种检查方法的对比

此两种方法为检查调节最常用的方法，但对检查结果来说准确性各有利弊。就移近法而言，视标逐步移近时容易让患者产生近感性调节，以及视角的关系易感觉视标变大，因此检查结果要比负镜片法偏高约2D。同样，对于负镜片法而言，由于凹透镜能够缩小物像，特别是在度数增加时更为明显，因此在增加度数时患者所看到的视标会缩小，则导致检查结果往往会偏低。

3.3.1.4 检查结果的分析

如前所述，不同年龄段患者的调节幅度都不尽相同，因此各个年龄段的正常调节幅度值则要熟知，以便同检测结果相对比。好在Hofstetter总结出了一套计算不同年龄段正常调节幅度的公式，使用起来方便简单。我们习惯将这套公式称之为Hofstetter公式，计算方法为：

最小调节幅度=15-0.25×年龄

平均调节幅度=18.5-0.30×年龄

最大调节幅度=25-0.40×年龄

在这3个公式中，笔者个人认为最小调节幅度计算公式很有意义，一般来讲，若检查结果低于计算的最小调节幅度，则可以初步判断患者的调节幅度处于低下不足。部分患者会有远、近视力下降，并伴有视觉疲劳等症状。

3.2.2 调节反应的检查

调节反应指患者对某调节刺激所做出的实际调节量。例如，在正常情况下，如果眼睛距书本距离为30cm则需要动用的调节为3D。但这只是一个理论值，正如调节幅度一样，因个体差异不同，每个人在看相同距离的物体时所动用的调节并非完全一样，有人会偏高有人会则会偏低。

调节反应有两种异常表现方式，即调节超前和调节滞后。按照字面即可理解，调节超前即为患者的调节反应量大于调节的刺激量；如某患者在25cm处看书，此时调节的刺激量为4D，但改患者实际动用的调节却可能为6D。同理，同样在25cm处看书，有的患者实际动用的调节却只有2D，则为调节滞后。部分患者的调节反应与实际的调节刺激差异较大，长时间阅读时则会出现一些症状。

检查方法：主要有FCC法和MEM两种方法。

FCC法检查调节反应的步骤：

a. 首先矫正患者的远用屈光度，并保证双眼视窗完全打开。

b. 调整综合验光仪上的瞳距旋钮，使其符合患者的近用瞳距。

c. 转动内置辅助镜片，使±0.50DC 的交叉柱镜位于视窗。

d. 拉下近用视力表杆，固定近用视力表盘于40cm（相当于调节刺激为2.5D）。

e. 旋转近用视力表盘，暴露视标盘上的十字条栅视标(如图6)，并保持低度照明（照明度过高，焦深的影响会加大，以致测试结果无意义）。

图6

f. 嘱患者通过此交叉柱镜观看十字条栅视标，并报告是横线清楚还是竖线清楚。

g. 若患者报告竖线清晰，则反转交叉柱镜的轴向若病人仍报告竖线比较清楚，停止实验，记录该受试者“垂直线优选倾向”放弃测定。

h. 若反转交叉柱镜后，若患者反映横线较竖线清楚，说明此时患者的调节反应大于调节刺激，属于调节超前；以－0.25D为一档逐渐在双眼前增加负镜片，直至横竖线一样清晰。并记录患者眼前增加的负镜片的量，即为调节超前的量。

i. 当患者反映横线较竖线清晰或横竖线同样清晰，以＋0.25D为一档逐渐在双眼前增加正镜片，直至患者报告竖线较清晰。

j. 再逐步降低眼前增加的正镜片度数，直至横竖线一样清楚。

k. 记录患者眼前增加的正镜片的量，即为调节滞后的量。若达不到横竖一样清楚，则记录横线清晰时的最大正镜度。

（未完待续）

作者单位：天津万里路视光职业培训学校