何文胜,王 昕,张 庆,刘 祥,许 挺

(安徽省合肥市第二人民医院麻醉科,安徽合肥,230011)

髋部手术创伤大、出血多,失血量大时常需输血,而异体输血可能发生感染、发热、过敏、免疫抑制、输血相关性肺炎等并发症和不良反应。临床上可通过血液稀释、控制性降压等方法减少出血及输血,为术者提供干净的手术野,降低手术难度,增加麻醉和手术的安全性。本文观察瑞芬复合七氟烷控制性降压联合急性高容量血液稀释应用于髋部手术的临床效果与安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择全麻下择期行髋部手术患者40例,ASAⅠ 、Ⅱ级,男26例,女 14例,年龄29～ 65岁,体重47.5～89 kg,无贫血、心肝肾功能不全、严重高血压、凝血功能障碍以及肥胖患者,无其他控制性降压禁忌证。随机分为观察组和对照组,每组20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:患者进入手术室后,取平卧位,开放上肢静脉,给予长托宁0.25 mg,地塞米松10 mg静脉注射,并常规桡动脉及右侧颈内静脉穿刺,连续监测平均动脉血压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等。麻醉诱导均采用咪达唑仑0.04 mg/kg、异丙酚1 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg、芬太尼5 μ g/kg静脉注射,2 min后经口明视下气管内插管,连接麻醉机。机械通气潮气量为8～10 mL/kg,维持 PETCO2为35 mmHg左右,术中以微量泵持续输注异丙酚,观察组通过泵注瑞芬太尼及吸入七氟烷、对照组通过间断静注维库溴铵或芬太尼以维持麻醉。留置导尿管测量尿量,术中血红蛋白(Hb)<80 g/L者给予输血。

1.2.2 血液稀释:诱导后30 min内快速输入6%羟乙基淀粉130/0.4约15 mL/kg。术中丢失的血液以等量羟乙基淀粉补充,尿量与创面蒸发的液体以等量的复方乳酸钠平衡液补充。

1.2.3 控制性降压:手术开始进入骨质操作后行CH,观察组通过泵注瑞芬太尼及吸入七氟烷、对照组通过泵注硝酸甘油维持 MAP于 65～70 mmHg,直至手术骨质操作完成,即停止控制性降压。

1.3 观察指标

Dash 4000监测仪常规监测 MAP、ECG、SpO2、CVP。分别测定并记录AHH前、AHH后、CH前、停CH即刻、手术结束时的MAP、中心静脉压(CVP)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(ARTT)、Hb、HCT、血小板计数(PLT)等。记录术中平均失血量、平均输血量、输血例数、尿量、清醒拔管时间,并记录术后24 h引流量。

2 结 果

2.1 术前一般情况

两组患者年龄、性别、体重、术前 Hb、Hct、手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表1 两组患者一般资料( ±s,n=20)

组别 年龄 体重(kg)术前Hb(%)术前Hct(L/g)手术时间(min)观察组 46.7±18.7 62.2±13.4 138.7±14.0 42.8±4.9 124.7±29.5对照组 42.9±22.5 59.7±14.6 134.8±15.3 43.3±5.2 116.4±31.0

2.2 凝血功能及红细胞变化

两组患者AHH后、CH前、停止CH即刻及手术结束时的ARTT和PT与AHH前比较无差异(P>0.05)。见表2。

2.3 血流动力学变化

CH期间及停止CH即刻,A组的心率(HR)显著低于降压前(P<0.05);而C组在停止CH即刻和手术结束时,HR高于降压前(P<0.05);C组CVP在CH期间及停止CH时显著低于之前(P<0.05),A组CVP与前相比无差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者各时点 PT、ARTT、Hb、HCT情况( ±s,n=20)

表2 两组患者各时点 PT、ARTT、Hb、HCT情况( ±s,n=20)

组别 时间(min)PT(S)ARTT(S)Hb(%)Hct(L/g)观察组 AHH后即刻 12.2±1.4 28.2±2.4 140.1±14.5 42.8±4.4 CH 前 12.7±1.6 29.7±2.8 102.6±17.2 31.3±5.0停止CH即刻 13.5±2.0 30.3±3.4 100.1±16.3 23.3±3.2手术结束时 13.1±1.1 30.5±1.7 109.8±13.6 25.2±3.5对照组 AHH后即刻 12.0±1.6 27.9±2.8 135.2±12.6 43.6±5.7 CH 前 13.2±1.3 29.8±3.1 104.8±13.5 29.9±4.8停止CH即刻 13.7±2.0 30.0±3.3 98.7±18.2 23.4±4.0手术结束时 13.0±1.4 32.6±2.7 110.8±16.8 24.6±4.2

表3 两组患者血流动力学变化比较( ±s,n=20)

表3 两组患者血流动力学变化比较( ±s,n=20)

与AHH后即刻比较,＊P<0.05。

组别 时间点 HR(bpm)MAP(mmHg)CVP(mmH2O)观察组 AHH后即刻 74.2±8.8 86.2±8.6 7.2±2.9 CH 前 79.7±10.6 88.5±7.4 10.1±1.3＊停止CH即刻 66.5±7.6＊ 67.2±4.2＊ 7.8±1.5手术结束时 72.9±12.2 84.8±13.5 8.3±1.2对照组 AHH后即刻 74.7±9.6 84.9±11.4 6.8±3.3 CH 前 75.2±7.9 87.5±10.2 9.7±2.0＊停止CH即刻 83.5±12.4＊ 66.2±9.8＊ 5.6±3.1＊手术结束时 87.7±11.6＊ 81.7±15.0 6.9±1.5＊

2.4 失血情况

观察组出血量、输血量、输血例数明显少于对照组(P<0.05),两组患者术后24 h引流量、清醒拔管时间以及尿量等比较无差异(P>0.05);对照组有11例患者接受输血,而观察组仅有3例。见表4。

表4 两组患者出血、输血等情况( ±s,n=20)

表4 两组患者出血、输血等情况( ±s,n=20)

与A组比较,＊P<0.05。

组别 出血量(mL)输血量(mL)24 h引流量(mL)清醒拔管时间(min)观察组 762±184 220±68 92.8±18.9 16.8±9.3对照组 1059±216＊ 546±134＊ 103.3±25.2 19.2±10.3

3 讨 论

AHH及CH均是减少手术出血的有效方法,近年来提倡几种血液保护方法的联合应用即“血液保护的综合措施”[1]。AHH复合CH一方面避免短时间内容量过大对心脏产生的不利影响[2],减少手术创面的失血,方便操作,缩短手术时间,从而减少异体血的输入;另一方面由于AHH保证了足够的血容量储备,防止控制性降压可能导致的重要脏器血流灌注不足,同时减少了血液有形成分的丢失。即在提高安全性方面可产生协同效应[3]。根据本研究结果显示,A组中术中平均失血量、异体血输入例数和平均输血量均明显少于C组(P<0.0.5),显示出显著的节约用血效果。

本研究采用瑞芬太尼复合七氟烷和硝酸甘油两种降压方法,即使降至相同目标血压,术中观察组的血流动力学稳定性和血液保护效果均明显优于对照组。这是因为两类降压药物的降压机制显著不同,雷米芬太尼为一种超短效的阿片受体激动药,起效迅速,作用时间短,镇痛效能强,能抑制麻醉和手术中应激反应,可以根据临床需要调节输注速率,可引起轻至中度平稳持续的控制性低血压,但对血压和心率的影响呈剂量依赖性。而七氟醚是一种新型的安全有效的吸入麻醉药,它起效与苏醒快,可控性强,操作方便,其降压作用也呈剂量依赖性,两者复合更有利于控制性降压,并减少两者的用药量,从而减轻药物毒副作用。Degoute等[4]研究表明,雷米芬太尼复合七氟醚可实施控制性降压用于中耳手术,无需使用其它特殊的降压药,可维持MAP至50 mmHg,减弱微循环的自我调节能力而减少中耳血流量。瑞芬太尼降低BP的同时显著减慢HR,但均在临床可接受的安全范围内,停止降压10 min后HR很快恢复。硝酸甘油降压使患者HR反射性增快,至停止降压30 min仍未恢复到降压前水平。在血液动力学稳定的情况下,较慢的HR能够减少心脏做功、降低心肌氧耗,使舒张期延长,改善心脏血供,故用瑞芬太尼实施CH对于合并有心肌缺血的患者应是有益的。本研究中硝酸甘油降压期间CVP显著低于降压前,而瑞芬太尼降压时CVP与降压前比差异并无显著意义。可能是瑞芬太尼扩张静脉系统的作用没有硝酸甘油强,较少的静脉舒张可使静脉回心血量得以维持,继而得以维持相对稳定的心输出量,而更利于循环功能的稳定。本研究中观察组的术中失血量及输血量明显少于对照组,并且其术野质量亦明显优于对照组。可能为硝酸甘油扩张静脉窦及微小静脉的作用强于瑞芬太尼,导致手术区的静脉扩张、渗血较多;根据Poiseuill Hagen定律,在血管长度不变的情况下,组织灌流量与灌注压(血压)和血管内径的4次方成正比,和血黏度成反比,血压增加一倍,组织血流增加1倍,而血管内径增加1倍,血流量可增加16倍。硝酸甘油降压同时反射性引起心率增快,通过血管单位时间的血容量增加,使局部毛细血管处于低血压一高灌注状态也导致出血增多,术野质量欠佳。由于本研究病例数较少,这一结论还有待大样本临床研究进一步证实。本研究中2组患者的清醒拔管时间差异无显著意义,提示尽管使用瑞芬太尼控制性降压会增加麻醉药物的用量,但并不会导致苏醒和拔管延迟。

本研究采用羟乙基淀粉130/0.4实施AHH。Goto[5]的研究认为在输注胶体溶液时,血浆粘稠度主要受血液的Hct和Hb浓度影响,Hct和Hb浓度下降可降低血浆粘稠度。血沉方程K值的明显下降表明红细胞聚集性降低,血液流动性增加,从而有效地改善微循环的血液灌注,组织血流量和氧供明显增加[6]。董庆龙[7]研究认为HES的体内扩容效能可能主要决定于HES的输注量,随HES输注量增加,血液稀释程度加大,血容量增加。提高输注速率能有效加快血液扩容、稀释速度,但将增加对血液动力学的影响程度。但在手术期间有血容量下降的情况下,以每小时20 mL/kg速率输注HES仍属安全的,因此本研究以每小时20 mL/kg速率输注HES。有研究证实当血液稀释至Hct介于25%～30%时,血液氧运输最大,组织器官氧供仍得以维持,甚至有所改善[8]。临床上认为Hct宜保持在25%以上[9]。以6%HES行中等程度的血液稀释不会造成血液凝血功能障碍,反而使机体处于高凝状态[10]。有研究表明,术前以HES行手术时能明显促进血小板活化,增强PLT的凝血功能[11],本研究血液稀释后没造成凝血功能障碍及发生术中异常出血情况。

综上所述,在髋部手术中使用瑞芬太尼复合七氟烷CH联合6%羟乙基淀粉AHH,安全、有效,易于调控、不影响凝血功能,减少出血及输血量。与传统的羟乙基淀粉130/0.4 AHH复合硝酸甘油CH相比,瑞芬太尼降压更平稳,有明显减慢HR作用,对CVP影响小,停药后BP恢复快,且能获得较佳的术野质量的同时不影响患者清醒拔管,因此可在临床推广应用。

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[4]Degoute CS,Ray M J,Gueugniaud PY,et al.Remifentanil induces consistent and sustained cont rolled hypotension in children during middle ear surgery[J].Can J Anaest h,2003,50:270.

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[8]邓顾曾,纪宏文,刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万mL[J].临床麻醉学杂志,1998,14(4):233.

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