郑贞苍，娄雪萍，杨爱祥

（浙江省台州医院路桥院区ICU，浙江 台州 318050）

重症急性胰腺炎（SAP）病情进展快，并发症多，病死率高，早期恰当处理能有效改善其病程的进展，减小多器官功能障碍综合征（MODS）的发生[1]。我科自2006年3月至2008年5月采用血液灌流（HP）联合连续静脉－静脉血液滤过（CVVH）对SAP患者进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3 月至2008年5月在本院重症监护室（ICU）治疗的SAP患者 11例，其中男 9例，女 2例；年龄 33～62岁，平均（53.0 ±15.6）岁；住 ICU 时间 5 ～42 d，平均（23.5 ±9.3）d；急性生理学与慢性健康状况评分!（APACHE!）8～35分，平均（21.2±7.9）分；Ranson评分 3 ～9 分，平均（5.3±1.8）分；并发症为急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ALT/ARDS）8例，急性肾功能衰竭3例，胰性脑病5例，休克9例,全身炎症反应综合征（SIRS）11例，机械通气8例。SAP诊断符合中华医学会外科学会胰腺学组制订的急性胰腺炎临床诊断及分级标准[2]。ALT/ARDS诊断符合中华医学会呼吸病分会制订的ARDS诊断标准[3]。SIRS诊断参照1992年美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）制订的标准；胰腺脑病的诊断依据为SAP患者出现烦躁、幻觉、定向力障碍或意识模糊等精神紊乱症状，并除外其他原因引起的精神障碍。

1.2 治疗方法

全部患者均给予常规治疗，包括禁食、解痉、胃肠减压、抑制胰腺分泌、补充血容量、抗生素预防及控制感染、营养支持及适时的手术干预，6例经腹腔行穿刺引流。11例患者经股静脉或左锁骨下静脉留置，均采用PRISMA（瑞典、金宝）Gambro聚酰胺膜AN69型滤器，24～48 h更换滤器1次。置换液采用Port改良配方（生理盐水 3 000 mL、5%葡萄糖注射液 1 000 mL、25%硫酸镁 3.2 mL、5%氯化钙10 mL），若无高钾血症，置换液中加10%氯化钾8～15 mL，混合配制并装入一次性输液袋中，以5%碳酸氢钠250 mL另一组同步输入，治疗方式采用CVVH、前稀释，抗凝剂采用普通肝素，监测凝血系列指标以调节肝素用量。血流速度150～200 mL/h，置换液流速1 500～2 000 mL/h，连续置换3 d以上，3例急性肾功能衰竭患者应用10 d左右。HP使用珠海丽珠医疗器械公司生产的HA330树脂血液灌流器（中性大孔吸附树脂），每天2～3 h,连续2～3 d。

1.3 观察指标

血流动力学及氧代谢动力学监测方法：11例患者均置入漂浮导管和桡动脉导管，持续监测心排血量（CO）、平均肺动脉压、中心静脉压，每个参数取连续5个监测数据的平均值，并同步取动、静脉血行血气分析，静脉血测定血红蛋白含量。研究期间血管活性药物用量固定不变，输液速度及成分不变。计算氧供给（DO2）、氧消耗（VO2）及氧摄取（O2ER）。DO2=心排指数（CI）×动脉血氧含量（CaO2），VO2=CI(CaO2－ 混合静脉血氧含量)，O2ER=VO2/DO2。

实验室检查：所有患者在行HP+CVVH前,行HP+CVVH第1，2，3 天晨采静脉血检查肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）及血常规、C 反应蛋白(CRP)、肝功能;HP+CVVH前及HP+CVVH后6 h取血标本,离心后取血清，保存于－80℃冰箱,血清肿瘤坏死因子－!(TNF －!),白细胞介素 4（IL －4）,白细胞介素 6（TL －6）水平测定采用放射免疫法,试剂盒由解放军总医院科技开发中心提供;定时监测血流动力学、氧合指标，同时记录血管活性药物用量、并发症等。

1.4 统计学方法

2 结果

HP+CVVH治疗对血液生化、血常规、循环功能及血流动力学和氧合代谢的影响见表1，对细胞因子的影响见表2。与HP+CVVH治疗前相比,治疗后血生化指标、血常规均有不同程度地改善,变化出现于HP+CVVH治疗24 h后。5例胰性脑病患者经HP+CVVH治疗24 h后烦躁、谵妄、幻觉消失，意识、精神状态明显改善。有9例患者入ICU时尿量小于10 mL/h,经积极纠正容量后，2例在HP+CVVH治疗前尿量恢复至50 mL/h,另3例进展为无尿（急性肾功能衰竭）。随着治疗进程,DO2及VO2有所降低,O2ER有所增加,但差异均无显著性(P＞0.5)。其中8例患者早期接受机械通气支持，均3～6 d顺利脱离呼吸机，拔除气管插管。

表1 HP+CVVH治疗前后观察指标变化(±s)

表1 HP+CVVH治疗前后观察指标变化(±s)

注：与 HP+CVVH 前比较，$P ＜0.05,&P ＜0.01。

观察指标HP+CVVH后HP+CVVH前血生化 Cr("mol/L)BUN(mmol/L)尿酸("mol/L)pH CRP(mg/L)血常规 白细胞（×109/L）血流动力学 CVP(cm H2O)ABP(mm Hg)PAP(mm Hg)CO(L/min)去甲肾上腺素用量("g/kg)氧合代谢DO2[mL/（min·m2)]VO2[mL/（min·m2)]O2ER(%)650±120 40±12 456±230 7.10±0.12 18.3±5.1 12.5±6.3 14.83±3.03 72.4 ±7.9 23.02±3.49 7.73±2.74 0.81±0.14 605.8±210.6 110.0±37.0 19.5±13.7第1天450±110$25±9$210±130$7.25 ±0.13$11.2±3.6$10.2±3.9$11.77±2.13$81.5±9.7$19.04 ±5.24$7.78±2.65 0.52±0.09$560.2±177.7 103.5±31.3 21.5 ±11.8第2天300±76&18±8&140±78&7.36 ±0.16&9.3±2.3&9.3±2.3&9.35±2.83&78.50±8.6$16.20 ±4.31&8.15±2.69$0.32±0.11&529.4±180.0 99.3±30.6 22.8 ±14.0第3天150±45&11±6&102±12&7.41 ±0.15&5.6±2.4&9.4±0.1&8.25±2.34&81.20±6.8$15.00 ±4.20&8.87±3.57$0.10±0.08&533.6±183.3 106.9±33.9 22.3 ±11.5

表2 HP+CVVH治疗前后患者细胞因子水平变化（±s，ng/mL）

表2 HP+CVVH治疗前后患者细胞因子水平变化（±s，ng/mL）

注：与 HP+CVVH 治疗前比较，$P ＜0.05。

时间HP+CVVH治疗前HP+CVVH治疗6 h后TNF－!4.32 ±0.70 3.18±0.46$IL－6 129±31 96±22$IL－4 0.52 ±0.14 0.74 ±0.16$

11例患者治疗过程中均未发生低血压、出血、凝血功能重度异常等不良反应，大多经3次治疗后病情逐渐稳定。3例因急性肾功能衰竭行CVVH治疗10 d，全部转内科后痊愈出院。

3 讨论

SAP发病早期，由于胰腺组织发生出血坏死，释放出大量炎症介质及细胞因子，容易出现休克、急性肾功能衰竭、ARDS等严重并发症及MODS[4]。SAP常引起机体血流动力学和氧代谢障碍，全身炎症反应期是死亡的第一个高峰，死亡率为40%[5]。有效控制全身炎症、减少脏器损害、减少MODS及休克等并发症的发生，是SAP早期治疗的重要环节。

近年来，临床报道、评价最多的是连续性血液净化（CBP）早期治疗SAP[6]，而采用HP+CVVH早期治疗SAP的报道较少。本研究结果显示，HP+CVVH治疗后，SAP患者一般状况、血液生化、氧合代谢指标均有一定的改善，全身炎症反应状态得以控制，血流动力学稳定，血管活性药物用量明显减少，机械通气患者均能早期顺利脱机。HP+CVVH的主要作用机制可能是：通过对流和滤过、吸附作用，清除循环中的炎症介质、细胞因子、内毒素[7]；减轻和消除肺间质水肿，改善组织氧利用[8]；持续稳定、调节内环境[9]。

由于SAP发病原因多样、病理机制复杂、病情变化多端，目前任何一种治疗措施都不能完全解决SAP治疗这个医学难题。多种方法联合的综合治疗是目前SAP治疗的新趋势，因此笔者认为，对于SAP，应尽早使用联合血液净化，充分发挥其炎症介质清除及稳定内环境等积极作用，阻止脏器进一步被损害，从而有可能改善患者的预后。

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