中国基本公共卫生服务均等化的政策困境分析

2010-09-13咸宁学院基础医学院湖北咸宁437100

湖北科技学院学报 2010年10期

袁艳(咸宁学院基础医学院,湖北咸宁 437100)

袁艳
(咸宁学院基础医学院,湖北咸宁 437100)

促进基本公共卫生服务逐步均等化,是当前深化医药卫生体制改革的一项重要制度安排。由于其对缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距,提高基本公共卫生服务的公平性具有重大意义,已成为新医改近期五项工作重点之一。拟对基本公共卫生服务均等化政策的若干理论问题加以阐释,结合我国国情分析目前促进基本公共卫生服务均等化的困境,以便完善政策措施更好地服务于人民,真正促进人人享有基本医疗服务。

基本公共卫生服务;均等化;政策分析

在1978年阿拉木图召开的全球初级卫生保健会议上,世界卫生组织提出了人人享有卫生保健的宏伟目标。2008年,世界卫生组织在年度卫生报告中再次重申了人人享有卫生保健的目标。

改革开放以来,中国医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化,虽然通过竞争以及私营资本的介入,中国的医疗机构能向病人提供更多的床位,医院技术装备水平和医生素质也大大提高,但也带来了公平性下降和卫生投入效率低下等问题,结果出现了城乡之间、地区之间、不同群体之间的卫生服务的不平衡发展。

近期《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》文件的出台指明了我国医药卫生体制改革的方向,在文件中首次提出的公共卫生服务的均等化是人人享有卫生保健最基本的内容,是全世界发达国家和发展中国家共同追求的卫生目标,是我国本次医改方案的一大亮点。

目前中国的医疗服务存在的困境,促进基本公共卫生服务逐步均等化应该确立什么样的标准,为了达成这样的标准,我们的制度如何进行完善,这些都是值得我们思考的。

一、促进基本公共卫生服务均等化的政策内涵

(一)均等化的涵义

“均等化”,就字面理解包含均衡、相等的意思,而均衡有着调节、平衡的过程,最后达到相等。当然,这里的相等,只能是大体相等,不可能绝对相等。均等的内容包含两个方面:一是居民享受公共服务的机会均等,如公民都有平等享受教育的权利。二是居民享受公共服务的结果均等,如每一个公民无论住在什么地方,城市或是乡村,享受的义务教育和医疗救助等的公共服务,在数量和质量上都应大体相等。相比之下,结果均等更重要。

(二)基本公共卫生服务均等化的含义

基本公共卫生服务均等化是指每位中华人民共和国的公民,无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入,都能平等地获得基本公共卫生服务。从两个角度理解:从保障公民健康权益的角度看,意味着人人享有服务的权利是相同的;从服务的内容看,是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的,既有面向全体居民的公共卫生服务,如统一建立居民健康档案,进行健康教育等;也有面向不同群体的公共卫生服务,比如预防接种、妇幼保健、老年保健等是针对特定年龄和性别的人群,艾滋病的“四免一关怀”、结核病的DOS治疗、血吸虫病的防治等都是针对患该种疾病的患者。

二、促进基本公共卫生服务逐步均等化的政策措施困境

(一)基本医疗服务的界定问题

医改开始以来,无论是政界还是学界都一直对能否界定以及如何界定“基本医疗卫生服务”有所争议。2008年1月7日,2008年全国卫生工作会议召开卫生部部长陈竺,“基本医疗卫生服务”包括两大部分,一是公共卫生服务范围,包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。二是基本医疗,即采用基本药物、使用适宜技术,按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。

据此我们可以获得一个基本认识,那就是:环境卫生、饮用水卫生、食品卫生以及疫苗接种、健康教育和一些常见病多发病的慢病管理是我国政府必须为民众提供保障的;而视力和牙齿矫正以及更高层次的健康服务则不会成为现阶段政府保障的范围。

(二)省际间基本卫生服务均等化衡量标准问题

中国自1978年改革开放以来,伴随着整体经济发展水平的上升,省际间经济发展水平的差异也在扩大,以可比价格计算,中国的人均GDP标准差从1978年的330上升到了2000年的1 366。应该看到,发展中国家在经济发展过程中出现一定的地区差异是一种普遍的现象。从社会福利、政治稳定性方面考虑,地区间经济发展失衡,从而引起的收入分配地域性差别也会影响社会的整体福利水平。其中,医疗保健方面差距不小。

对比了各省在改革初期和现在的每千人口医院病床数。在1982年,上海条件最好(4.33),广西最差(1.39),两者相差3.1倍。到2001年,中国医疗条件最好的地方是北京,那儿每千人口病床数为6.28;而条件最差的省份是贵州,每千人口病床数只有1.51;两者相差4.2倍。如果用人均期望寿命作为衡量各地总体健康状况的指标,我们发现,各省的人均GDP与人均寿命高度相关。人均寿命最高已达约77岁,而最低只有63.5岁。与世界各类国家进行比较,中国各类省份的卫生设施和健康指标可以证实胡鞍钢的这样一个判断:中国国内存在着“四个世界”。北京、上海可以与发达国家媲美;东北三省和东南沿海省份与东欧转型国家不相上下;中西部省份略比一般发展中国家好一些;有些西部省份比发展中国家还差一点,但比最不发达国家强。

显而易见,居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低。各省间经济差距有多大,居民个人医疗保健开支的差距也就有多大。无论是政府预算对卫生事业的拨款,还是居民个人在医疗保健上的开销都存在着巨大的地区差距,可想而知各省居民的健康状况也不可避免地会有差异。

(三)基本公共卫生服务的转移支付问题

《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》将“基本公共服务体系更加完备”明确列为到2020年中国构建社会主义和谐社会的九大目标和主要任务之一,其中即涵盖了公共服务均等化的目标。但实践证明,仅靠市场这只“看不见的手”是无法实现公共服务均等化的。从基尼系数来看,城乡居民收入分配的社会公平程度严重失衡。1978年前我国城乡居民收入的综合基尼系数约在0.20-0.24之间,但此后城乡居民收入的综合基尼系数开始拉大。1990年为0.343,1995年为0.389,2000年后达到0.417。世界银行最新有关中国的发展报告预测,到2020年中国城乡居民收入的综合基尼系数将达到0.474,问题十分严重。

此外,我国卫生总费用(含政府卫生投入、社会资金投入和个人卫生投入)快速增长,从1980年的143.23亿元增长到2006年的9 843.34亿元,在不到20年的时间里增长了60多倍。从图1-1可以看出我国从1978年到2006年卫生总费用的增长速度超过了GDP的增长速度。国外研究表明,卫生费用的增长速度高于GDP速度1.0～1.5个百分点在一定社会经济增长时期是可以接受的,但超过2个百分点就说明过高了。2008年人均GDP排在前三位的分别是广东、山东、江苏,广东人均GDP达到37 588元,是贵州的近5倍。可以看出人均GDP与人均卫生费用的支出与人均财政收入是有关系的,人均卫生费用与财政收入是高度相关的。基本上可以得出结论,经济发达地区要比经济落后地区医疗卫生服务好;中国北方地区好于南方地区;西南边陲地区是最为落后的;长江流域的基本医疗服务状况比较好。

因此基本公共卫生服务的均等化需要借助政府这只“看得见的手”,以强力的财政转移支付方式进行,财政资源再分配方可实现。

资料来源:根据卫生部《2008年卫生统计年鉴》的数据整理

(四)基本公共卫生服务与医疗保障制度的协调问题

针对现今我国社会医疗保险制度存在的问题,一些学者和专家认为主要集中体现在医保负担和利用公平性上。具体表现为:医疗费用增长过快;医疗费用负担和医疗服务利用不公平;低收入人群医疗可及性差;医疗服务改善程度有限等。均等化,不只表现在公共卫生服务与基本医疗服务上,还应包括医疗保障体系的均等化、一体化。

如我国每年都有一亿多的农村流动人口,由于没有城市户口,他们没有资格参加城市医疗保险体系,同时一些来自新型农村合作医疗试点地区并且已经参加合作医疗的农民工,也因为异地就诊和转诊制度不完善,基本医疗服务很难得到应有的保障。一边是参加合作医疗的农民增多,另一边是城市化吸引更多的农民流向城市。随着城市化进程的加快,庞大的农民工群体是医疗保障制度不能不关注的重要群体。因此要构建全民医疗社会保险和以大病为保障核心的医疗社会保险,强调政府法规的主导作用,完善市场机制,找到筹资方式、资源配置、分配方式的最佳平衡点,最大限度最大范围的保障国民享有基本医疗。