李爱贤

产后出血是产科的常见并发症,为目前我国产妇死亡的最主要原因,临床工作中往往对产后出血量估计不足,延误诊断、治疗,失去最佳抢救时机,治疗有多种措施,为探讨产后出血的原因及正确处理方法,对我院 2009年 52例产后出血的病例进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2009年 1月至 2009年 12月在我院分娩的足月产妇共 2453例,年龄 18～42岁,平均(24.88±3.16)岁,平均妊娠次数为 3.3次,平均产次为 1.4次,将其中52例发生产后出血者作为分析对象。

1.2 方法

1.2.1 产后出血的收集和计量 采用容积法加面积法。容积法:胎儿娩出后立即将积血器置于产妇臀下收集出血;面积法:按血液浸透敷料面积每 1 cm2为 1ml计算失血量。

1.2.2 产后出血诊断标准 产后出血是指胎儿娩出后 24 h内失血量超过 500m l。分娩 24 h后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血[1]。

2 结果

2.1 分娩方式 52例产后出血中剖宫产 23例(44.2%),胎吸助产 1例(1.9%),自然分娩 28例(53.9%)。

2.2 出血量 出血量 500～1000m l者 40例,1000～2000ml者 10例,＞2000ml者 2例。

2.3 产后出血因素分析,见表1。

表1 表 1产后出血因素(例,%)

2.4 治疗方法 52例产妇产后出血中由宫缩乏力引起者,首先导尿并按摩子宫,同时宫体部注射缩宫素 20u,继之缩宫素 20u加入5%葡萄糖液 250ml中静脉滴注。若继续出血,给予前列腺素类药物卡孕栓 0.5mg舌下含服(无药物禁忌证),垂体后叶素 12u加入 5%葡萄糖液 250m l中静脉滴注(无药物禁忌证),4把无齿卵圆钳钳夹宫颈 30～60min,经以上治疗无效时可采取肠线“8”字缝合子宫肌层、热盐水纱垫敷子宫、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫切除等治疗措施。

2.5 治疗结果 由宫缩乏力引起的 35例产后出血中 15例经缩宫素治疗 30min内出血得到控制,7例经缩宫素用药后效果不明显,给予舌下含服卡孕栓 0.5mg,出血减少,于服药后10min出血停止子宫收缩良好,5例加垂体后叶素 12u配合用药1 h出血得到控制,3例用阴道拉钩暴露子宫颈,直视下用 4把无齿卵钳每隔 1 cm钳夹宫颈前后唇,钳夹宫颈深达膀胱腹膜反折 0.5～1 cm,30～60min出血得到控制 ,另 1例剖宫产术中宫缩乏力出血量＞1000m l经上述处理无效,行子宫动脉上行支结扎后止血,4例重度子痫前期产后出血经应用缩宫素,舌下含服卡孕栓 0.5mg出血停止。3例软产道损伤、6例胎盘粘连、2例胎盘残留,在应用缩宫素的同时缝合裂伤、取出残留胎盘出血停止。3例前置胎盘出血均为剖宫产分娩,2例经缩宫素、舌下含服卡孕栓 0.5mg、静脉滴注垂体后叶素 12u、肠线“8”字缝合、热敷出血停止,1例经治疗无效,胎盘附着面少量、持续渗血行宫腔填塞纱布止血成功。1例胎盘早剥剖宫产术中出血,经应用缩宫素、热敷、输血等治疗后止血,2例出血量＞2000ml中 1例瘢痕子宫并子宫破裂难以修复及 1例高龄初产妇合并巨大子宫肌瘤,同时合并凝血功能异常,均行次全子宫切除。52例产后出血中 23例输成分血。

3 讨论

3.1 准确测量出血量 产后出血严重影响产妇的健康,甚至危及其生命,居我国产妇死亡原因的首位[1]。准确测量产后出血量是防治产后出血的关键,在临床工作中经常采用目测法估计出血量,往往造成估计不足,文献报道应用目测法计算产后出血量少于实际出血量的 50%,实际出血量=目测法×2[2]。这就提醒产科临床工作者一定要正确测量出血量,防止因出血量估计不足造成抢救失败,甚至产妇死亡。

3.2 正确处理第三产程是预防产后出血的关键 在胎头娩出后立即静脉滴注缩宫素以加强子宫收缩。胎儿娩出后,不过早牵拉脐带,可等待 15min[3]。在处理新生儿的同时,仍需密切观察产妇情况,对有产后出血倾向的产妇,如产妇过分在意婴儿性别,不必早告之新生儿性别。遇新生儿需要复苏时,应有条不紊,以免新生儿情况影响产妇情绪加重产后出血。正确及时协助娩出胎盘,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,有无副胎盘残留,检查软产道有无裂伤及血肿,若有应及时处理。

3.3 产后出血的治疗

3.3.1 缩宫素的使用 产后出血原因中宫缩乏力占多数,文献报道:由宫缩乏力引起者占 60.95%,防治的关键是宫缩剂的使用,尤其是在产后 2 h之内[4]。本文 52例产后出血由宫缩乏力引起者 35例,经联合应用宫缩剂及按摩子宫后,31例治疗成功。其他原因引起的产后出血大多数也合并宫缩乏力,因此在处理产后出血时应及早、正确使用缩宫素,缩宫素肌肉注射 3～5min内生效,大部分经肝及肾破坏,效果维持20～30m in[5],故对有产后出血危险因素的产妇最好采用静脉持续给药,以维持子宫良好的收缩状态。

3.3.2 宫颈钳夹术的应用 宫颈钳夹术能使产后出血明显减少,效果良好。宫颈钳钳夹宫颈宫颈术治疗产后出血作用机制:①机械性的钳夹宫颈下段刺激宫颈反射性引起子宫强直性收缩;②局部压迫引起子宫下段血管。血窦封闭从而达到止血目的;③宫颈局部刺激引起内源性 PG2及 PGF2含量升高,促使子宫收缩[6]。这种方法使用简单,效果好,值得在基层推广应用。

3.3.3 宫腔内填塞纱布 前置胎盘剖宫产时子宫下段渗血严重者,可宫腔内填塞纱布,止血效果好。

3.3.4 手术止血 及时发现产道损伤并及时进行缝合术,顽固出血保守治疗无效时,过去往往采取切除子宫挽救患者生命,但子宫切除后对患者今后的生活质量有严重影响,故在抢救产后出血时应尽量保留子宫。可施行子宫动脉上行支结扎术。

3.3.5 注意患者一般情况的观察 正确判断有无凝血功能障碍,及早采取有效措施纠正休克,改善凝血功能也是产后出血抢救成功的重要因素。

[1]乐杰,妇产科学.人民卫生出版社,2008:205-217.

[2]林建华,林基德.产后出血的重新评估.实用妇科与产科杂志,2002,18(2):91.

[3]赵少飞,孙晓峰.第三产程产后出血防治措施的分析.实用妇产科志,2003,19(5):280.

[4]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:208.

[5]金有豫.药理学.人民卫生出版社,2001:269.

[6]高建荣.宫颈钳夹术在产后出血中的应用,医学理论与实践杂志,2008,21,(7):824.