罗杏英 肖菲娜 李杰

血液透析是维持尿毒症患者生命的最重要方法之一,而血管通路是保证血液透析顺利进行的首要条件,是尿毒症患者的生命线。自体动静脉内瘘是目前血液透析患者最常用最实用的永久性血管通路。一般情况下,前臂桡动脉-头静脉吻合内瘘为造瘘的首选途径。但在临床中,对一些血管条件较差如弹性欠佳、血管较细的患者,前臂造瘘多次失败患者或糖尿病患者,可选择肱动脉-肘正中静脉内瘘吻合术。为进一步探讨肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘在临床应用的优势和存在的不足,笔者进行了肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘对比常用的桡动脉-头静脉吻合内瘘的临床研究,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我中心 2004年 3月至 2009年 5月血液透析患者 40例,观察组肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘患者20例,男 8例,女 12例,平均年龄为 (55.55±15.03)岁,原发病梗阻性肾病 5例,糖尿病肾病 4例,慢性肾小球肾炎 6例,系统性红斑狼疮 1例,高血压肾病 2例,多囊肾 1例,肝肾综合征 1例;对照组桡动脉-头静脉吻合内瘘患者 20例,男 8例,女 12例,平均年龄为(55.05±15.58)岁,原发病梗阻性肾病 6例,糖尿病肾病 4例,慢性肾小球肾炎 6例,系统性红斑狼疮 1例,高血压肾病 2例,多囊肾1例。所有患者均符合以下条件:①应用费森尤斯 4008S透析机,进行碳酸氢盐透析,4 h/次,每周 3次;②使用百特 190透析器透析,洁瑞 16G穿刺针进行内瘘穿刺;③透析过程均超滤脱水,超滤率恒定;④透析中使用低分子肝素钙抗凝;⑤透析后以无菌纱块按压约30m in。

1.2 方法 比较和分析观察组和对照组患者透析时的平均血流量、KT/V值、并发症的发生率,包括血栓形成、肿胀手综合征、假性动脉瘤和感染的发生率。

1.3 统计学方法 由SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。平均血流量和KT/V值以均数 ±标准差(±s)表示。采用 t检验,并发症的发生率采用卡方检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 从表 1可见,观察组的透析血流量和 KT/V值高于对照组,差异有统计学意义。

2.2 从表 2可见,观察组的假性动脉瘤的发生率高于对照组,差异有统计学意义。血栓形成、肿胀手综合征和感染等并发症的发生率差异无统计学意义。

表1 平均血流量和 KT/V的比较(±s)

表1 平均血流量和 KT/V的比较(±s)

组别 例数 血流量 KT/V观察组 20 270.50±21.39 1.70±0.17对照组 20 242.50±28.81 1.52±0.24 P值 0.001 0.01

表2 并发症的发生率的比较(例,%)

3 讨论

随着社会人口老龄化的发展和国民医疗卫生水平的不断提高,越来越多的老年肾脏病患者和糖尿病患者,选择了血液透析的治疗方式。由于这些人群的血管条件普遍较差,不易建立桡动脉-头静脉吻合内瘘或多次建立桡动脉-头静脉吻合内瘘后失功,那么,肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘可成为患者血管通路的一个好选择。

从笔者的回顾性研究中,可以看出,桡动脉-头静脉吻合内瘘和肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘两者的血栓形成率和肿胀手综合征的发生率无明显差异。

与常用的桡动脉-头静脉吻合内瘘相比,肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘在血液透析中可以提供更高更稳定的血流量,保证了透析的顺利进行,从而保证了患者透析的充分性,对提高维持性血液透析患者的长期生存质量有极其重要的意义。

从结果可以看出,肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘患者的平均KT/V值明显高于前臂组。肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘为血液透析患者提供了较高的持续稳定血流量是患者KT/V值增加的一个基本原因。同时,由于肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘术可供穿刺的血管比较短,在临床上通常只将内瘘血管当作动脉使用,而在其部位的静脉上作通路回路的穿刺,这在保护了内瘘的同时,大大减少了通路的重复再循环率,相应地进一步提高了透析的充分性。而穿刺血管较短的局限性,对临床护士的穿刺技术有更高的要求。要求护士必须严格掌握好穿刺的角度和力度,以及穿刺针推进血管的长度,避免进针过长导致针尖刺伤血管壁形成血肿而穿刺失败,并且影响内瘘的寿命。

肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘假性动脉瘤的发生率较桡动脉-头静脉吻合内瘘高,主要的原因是由于肱动脉血管较粗,尤其是侧吻合时内瘘口径较大,导致血液分流量明显增加,静脉压力增高所致。其次,肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘血管的穿刺长度相对短小,很多时候无法进行绳梯式穿刺,只能相对频繁的定点穿刺也是导致假性动脉瘤高发的原因。在临床上,应尽量采取绳梯式穿刺,新旧穿刺点相隔最好不少于0.5 cm。若血管太短必须行定点穿刺者,可效仿纽扣眼穿刺技术,每次以相同的角度在同一穿刺点上进行穿刺,可减少对血管的损伤。再者,肱动脉压力较大,透析结束患者压迫止血的时间相对较前臂动静脉内瘘者长,压迫的力度相应增加,动脉血流对血管壁的作用力也相对增大。因此,在临床工作中,透析护士要对患者进行内瘘维持的知识宣教,让患者掌握自身内瘘的保护方法,能够对其进行正确完善的自我管理,对延长肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘的使用周期,减少并发症的发生,有非常正面的意义。

总之,肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘使用周期长,血流量好,并发症少,对于老年、糖尿病以及部分自身血管条件欠佳的透析患者,是一种成功的选择。

[1]王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2002:199-120.

[2]缪静龙,叶建明,陈洪磊 .经肱动脉建立自体动静脉内瘘术在尿毒症维持性血液透析中的应用 .中华实用中西医杂志,2004,4(17):23.

[3]杨筱敏,温利平,黄蔷筱,等.维持性血液透析高位动静脉内瘘常见并发症及处理 .现代中西医结合杂志,2008,12:1874-1875.