马 惠

(广西钦州市第一人民医院神经外科,钦州市 535000)

近年来高血压脑出血和外伤性脑出血发病人数日益的增加,颅内血肿已成为神经科常见病、多发病,常规开颅手术具有创伤大、风险高、费用高等不足之处[1],而颅内血肿微创清除术具有不需开颅、创伤小、费用少、操作简单、疗效确切等优点,从而为广大患者接受。2006年 1月至 2009年 12月我科采用微创血肿清除术治疗颅内血肿 45例,并与常规开颅手术治疗 45例患者进行对比,结果取得较好疗效,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2 006年 1月至 2009年 12月在我科治疗的颅内血肿患者 90例,随机分为 2组。接受微创血肿清除术(微创组)患者 45例,其中男 30例,女 1 5例,平均年龄(45.8±21.7)岁;慢性硬膜外血肿 14例,急性硬膜外血肿 18例,高血压脑出血 13例,所有患者的诊断均经头颅CT检查证实;根据 CT结果并按多田氏公式计算,患者脑出血血肿量为 1 0～80 mL,平均(65.6±24.3)mL。临床表现:头晕、头痛 44例,恶心、呕吐 34例,大、小便失禁 40例,一侧肢体瘫痪(肌力 0～3级)38例,失语 24例,双侧瞳孔不等大 10例。患者入院时意识障碍 34例,深度昏迷 1例,中度昏迷 10例,意识模糊 1 8例。常规开颅手术患者(对照组)45例,其中男 32例,女 13例,平均年龄(47.8±24.6)岁;两组性别、年龄、出血量和临床表现差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 手术方法 微创组患者均在出血 6～24 h内行颅内血肿微创清除术治疗。常规消毒铺巾,选择无重要血管及非功能区,离血肿中心最近处为穿刺点,局部麻醉穿刺点,根据头颅CT结果估算颅表与穿刺点的长度,选择长度合适的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针,依据血肿部位、血肿体表定位确定准确的进针方向。应用骨科电动钻将 YL-1型穿刺针针钻一体送入血肿中心,拔出针芯,穿刺针顶端用盖帽封死,侧孔接引流管抽吸血肿液体部分,根据血肿物理状态注入相应的液化液,闭管 4h,开放引流。对照组采用开颅骨瓣开颅血肿清除术,开窗或去骨瓣减压术,手术方式同文献[2]。

1.3 观察指标 观察血肿清除成功率、死亡率、住院时间、昏迷患者术后恢复清醒时间、并发症发生情况。

1.4 统计学方法 所有观察数据均采用 SPSS 13.0软件处理。计量资料以±s)表示,组间比较用 t检验,计数资料用χ2比较,以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血肿清除成功率 微创组 45例患者均一次穿刺成功,出院前复查头颅CT示,40例(88.9%)患者颅内血肿基本清除;对照组患者行开颅手术后,43例(95.6%)颅内血肿基本清除。两组比较差异无统计学意义(χ2=0.619 6,P=0.431 2)。

2.2 效果及死因 微创组患者平均住院时间、昏迷患者术后恢复清醒时间均比对照组短,并发症发生率和死亡率均比对照组少,差异均有统计学意义(P<0.05),见表 1。死亡原因:微创组 2例血肿大部分清除后死亡,其中 1例死于肺部感染,1例死于应激性溃疡所致消化道出血;对照组 5例死于消化道出血,3例死于肺部感染。

表 1 两组临床指标比较

3 护 理

3.1 术前护理 术前向患者及家属详细介绍手术目的、麻醉方式、穿刺原理、必要性及并发症和手术前、后的注意事项,给患者安慰和消除患者的恐惧心理,从而取得患者和家属的配合。常规头部备皮,肥皂水洗净手术区域。此时操作动作需轻柔,以免头颅过度晃动而使颅内出血加重或再出血。洗毕擦干净后以记号笔标记手术穿刺范围。在患者床旁准备急救药品、上监护仪、吸引器和吸氧装置等。

3.2 术中护理 术中密切观察生命体征、意识、瞳孔、心电图及血氧饱和度以及肢体功能变化,对烦躁不安者施加约束带并固定好头部。调节手术室内温度,避免患者头皮出汗而使穿刺处受污染。穿刺成功后接好引流袋引出颅内血肿并妥善固定于床旁。手术期间如果患者意识障碍加重,出现烦躁不安、血压不稳、呼吸节律急促等症状,则立即开放封闭的引流管,防止脑疝的形成,同时采取相应的抢救措施。手术过程中应密切观察引流液的量、颜色并记录下来,术后引流液颜色开始时一般呈淡红色,如引流管出血为新鲜血液,要考虑颅内再出血;如红色引流液减少后突然出现无色液体,要考虑引流液为脑脊液,应立即报告医生以采取相应的措施。

3.3 术后护理

3.3.1 基础护理 回病床后患者取头低足高位。对意识清醒病人,给予普通饮食,进食适量新鲜蔬菜。做好患者心理护理,给予安慰性语言,避免情绪波动。保持昏迷患者呼吸道通畅,避免误吸,同时定时给患者翻身、拍背和吸痰,对痰液粘稠者可予化痰促排痰治疗。

3.3.2 引流装置护理 注意保持引流管通畅,防止扭曲,改变头位时应夹闭引流管,防止颅内压急剧变化或引流液逆流。给患者翻身、搬动时动作轻柔,防止引流管脱落。观察和记录24 h引流液的量和颜色,若引流液色泽逐渐转清,引流量减少,表明出血停止,血肿腔缩小,病情好转,若引流液颜色保持鲜红色且引流量增加,则应考虑有再出血的可能[3]。

3.3.3 术后严密观察患者生命征变化,对于颅内出血者,血肿清除后血压过高易引起颅内再出血,血压过低则加重脑水肿[4]。如发现患者术后头痛加重、瞳孔散大或不等大,应警惕颅内再出血,应立即报告医生。同时对躁动不安患者采取适当的约束,防止患者跌下床或手抓引流管。更换穿刺针口纱布及消毒创口时应严格无菌操作,保持穿刺口周围皮肤清洁干燥,防止感染。引流袋每日更换 1次,如果发现引流管内有空气或气泡,应立即换管。

3.3.4 术后康复 对肢体偏瘫患者应尽早进行肢体功能锻炼,一般在术后 2～3 d即可进行[5]。可以按摩、针刺等中医康复疗法,每日 3次,每次 20～30 min,同时鼓励患者在家属的协助下进行自主活动。

总之,微创颅内血肿清除术能有效地引流颅内血肿,降低脑出血的病死率,减少患者住院时间,加快昏迷患者恢复清醒。而精心的护理,严密观察可以提高手术治疗效果、减少患者死亡率和致残率,应予足够重视。

[1] 韦远田.CT简易定位微创血肿清除术治疗颅内血肿 39例临床分析[J].广西医学,2008,30(6):925-926.

[2] 王维东,陈绍东,张相双,等.急性外伤性颅内血肿 235例手术分析[J].解剖与临床,2003,8(2):109-110.

[3] 盛春平,杨文东,孙传芳.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血患者的临床观察[J].微创医学,2008,3(2):146-147.

[4] 曾 志,潘芙蓉,沈 红.微创穿刺术治疗 46例慢性硬膜下血肿的观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(4):489-490.

[5] 陈亚松,吴立新,贺学来.颅内血肿微创清除术治疗脑出血 24例临床分析[J].安徽医学,2009,30(7):794-796.