赵国防 李 民 李志斌 杨春亭 胡 毅 万小华 杜东岭 严耀龙 蔡伟飞

(中山大学附属东莞东华医院泌尿外科,广东省东莞市 523013)

以往治疗单纯性肾囊肿及成人型多囊肾多采用开放性肾囊肿去顶术,或B超、CT引导下肾囊肿穿刺硬化治疗,前者创伤大、恢复慢,后者复发率高、并发症多。我院 2006年 3月至2009年 12月,采用后腹腔行腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿 26例(A 1组)、成人型多囊肾 8例(B1组),手术全部成功,疗效满意。同时,与我院于 1996年 1月至 2007年 3月开放性肾囊肿去顶术治疗 29例单纯性肾囊肿(A2组)及 10例成人型多囊肾(B 2组)进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 后腹腔镜组:A1组 26例,男 16例,女 10例,年龄 22～62岁,平均 41岁。术前均经 B超、静脉尿路造影(IVU)及CT证实为单纯性肾囊肿并明确囊肿部位,囊肿直径4.0～10.0 cm,平均 6.5cm,其中 17例腰痛,4例血尿,其中 4例行插管造影以明确囊肿是否与集合系统相通。B1组 8例,男 3例,女 5例,术前均经 B超、IVU及 CT证实为成人型多囊肾,其中 3例腰痛,4例高血压,1例合并肾结石,1例血尿素氮(BUN)8.4mmol/L,机酐(Cr)233μmol/L,3例血尿。均有家族史,其中 3例合并多囊肝。开放性手术组:A2组 29例,男17例,女 12例,年龄 20～70岁,平均 48岁。术前均经 B超、lVU及CT证实为单纯性肾囊肿并明确囊肿部位,囊肿直径4.0～11.5 cm,平均 7 cm,19例腰痛,无症状经体检发现 10例,合并肾结石者 5例,其中 2例行逆行插管造影以明确囊肿是否与集合系统相通。B2组 10例,男 6例,女 4例,术前均经B超、IVU及 CT证实为成人型多囊肾,行 CT增强 5例,9例高血压,8例血尿,3例轻度肾功能不全。9例有家族史,6例合并多囊肝。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜组 采用气管插管全麻,使用 STORZ腹腔镜手术器械。患者健侧卧位,抬高腰桥并且伸直患侧下肢以增加后腹腔操作空间。采用三孔法放置 trocar,其中 A点位于肋脊角处,用于进行后腹膜腔扩张,在腋后线 12肋缘下骶脊肌外缘作长约 1.5 cm的纵行切口(A孔),长弯血管钳分离皮下组织、肌层、腰背筋膜到腹膜后间隙,手指推开腹膜,放入自制带导管气囊,注气 600～800mL,保留 5 min去除气囊,制备后腹腔。在腋前线十一肋下作 5 mm的切口(C孔),放入 5 mm Trocar,在腋中线髂嵴上 1 cm处作 10 mm的切口(B孔),放入10 mm trocar,A孔也放入 10 mm trocar并缝合全层。充入CO2气体,气压维持在 10～14 mmHg,B孔 trocar放入窥镜,A、C两孔放操作器件,超声刀清理腹膜后脂肪,切开背侧肾周筋膜,A1组根据术前囊肿定位,超声刀切开肾周脂肪,钝性加锐性直接分离囊肿部位,游离囊肿,在距肾实质约0.5cm处用超声刀切除囊肿顶壁,边缘用超声刀低档止血,吸净囊液,减小CO2压力至 5 mmHg,检查无活动性出血,从 B孔放入引流管,退出所有器械,结束手术。B1组超声刀切开肾周脂肪,在脂肪囊与肾包膜间进行分离,将肾脏充分游离,有条索或粘连带则用超声刀切断,松解肾纤维膜,用超声刀沿囊肿与肾实质交界处切除大的囊肿壁送病检,切缘用超声刀低档止血;较小的囊肿则用超声刀切开囊壁减压。对于“囊内囊”也应予以破囊,减小 CO2压力至 5mmHg,检查无活动性出血后,生理盐水冲洗肾周并吸净,经髂嵴上方切口放置肾周引流管,退出所有器械,粘合切口,结束手术。

1.2.2 开放性手术组 一般经第 2肋间或第 12肋下切口,切口长度 10～15 cm。A2组游离囊肿,靠近肾实质边缘切除囊壁,囊壁边缘均用可吸收线作锁边缝合止血,腹膜后常放置引流管。B2组在在脂肪囊与肾包膜间将肾脏充分游离,松解肾纤维膜,较大囊肿靠近肾实质边缘切除囊壁,囊壁边缘电凝止血;小囊肿及“囊中囊”均予以破囊,腹膜后常放置引流管。

1.3 统计学方法 计数资料行 χ2检验,计量资料行 t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单纯性肾囊肿治疗效果比较 后腹腔镜组在手术时间、术中出血、术中术后并发症、术后下床活动时间、术后镇痛药使用情况、留置引流管的时间、禁食时间、术后住院时间、复发率等方面优于开放性手术组,且差异有统计学意义(P<0.01),症状改善率差异无统计学意义。见表1。

表1 两组单纯性肾囊肿临床资料比较

2.2 成人型多囊肾治疗 后腹腔镜组在手术时间、术中出血、术中术后并发症、术后下床活动时间、术后镇痛药使用情况、留置引流管的时间、禁食时间、术后住院时间等方面优于开放性手术组,且差异有统计学意义(P<0.01);症状及肾功能改善率差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表2 两组多囊肾临床资料比较

3 讨 论

3.1 后腹腔镜肾囊肿去顶术的适应证和疗效 一般来说后腹腔镜肾囊肿去顶术的适应证同开放性手术。腹腔镜肾囊肿的手术适应证为:①单纯性肾囊肿直径超过 4 cm的,对肾实质及集合系统造成压迫,影响肾功能者特别是患者双侧肾囊肿伴疼痛、发热者;②经皮肾囊肿抽吸并硬化剂治疗失败者;③肾盂旁囊肿伴输尿管压迫、梗阻、肾功能障碍者;④肾囊肿合并有高血压、血尿及伴有发热、腰痛者;⑤肾囊肿不大,但有思想顾虑者[1]。复杂性肾囊肿少见,一般是指分隔性囊肿、钙化性囊肿、出血性囊肿、钙乳性囊肿、囊肿合并感染、肾盂旁囊肿以及诊断不明的肾囊肿。以往多采用开放手术处理复杂性肾囊肿,但随着腹腔镜技术的不断发展及腹腔镜术中 B超的应用,不断有腹腔镜成功处理复杂性肾囊肿的报导。但对术前诊断不明、术前怀疑恶变、同侧有手术史粘连严重、严重心肺疾患不能耐受手术者不适于后腹腔镜肾囊肿去顶术[1]。相对于经腹腔途,后腹腔镜具有不直接干扰腹腔内脏器、更接近开放手术操作习惯等优势,更值得推广。王晓平等[2]认为腹腔镜下囊肿去顶术完全达到传统开放手术的疗效,可作为手术治疗单纯性肾囊肿的首选方法。

关于后腹腔镜肾囊肿去顶术的疗效,张旭等[3]比较了腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术,认为腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿的疗效明显优于传统开放性手术。我们的结果是两种手术方式治疗单纯性肾囊肿疗效相当,但后腹腔镜组在手术时间、术中出血、术中术后并发症、术后下床活动时间、术后镇痛药使用情况、留置引流管的时间、禁食时间、术后住院时间、复发率方面优于开放性手术组。腹腔镜不仅创伤小、恢复快,而且后腹腔镜联合应用硬化剂可有效降低远期复发率[4]。

成人型多囊肾患者的外科治疗,以往多采用开放手术去顶减压、肾包膜松解。我们初步的经验是开放手术创伤过大、出血较多,而后腹腔镜下手术完全可以达到开放手术的目的和疗效。对成人型多囊肾实施后腹腔镜下囊肿去顶减压,减轻了对肾实质的压迫,改善肾缺血,分肾功能得到恢复,对早、中期患者可以降低血压,减轻疼痛,延缓疾病的发展,而且手术本身对肾功能并无损害[5]。孟庆军等[6]认为患者BUN、Cr正常,无明显临床表现,可考虑观察;BUN、Cr偏高或尽管正常但已有腰痛、血压高等症状,肾功能不全代偿期时,应尽早手术;BUN>10 mmol/L、Cr>200 pmol/L,患者出现较明显的临床症状,处于氮质血症期,若无明显的手术禁忌,也可考虑手术;年龄大于 60岁,BUN、Cr过高,已到尿毒症期,所剩有功能的肾单位甚少,手术意义不大。腹腔镜多囊肾的手术适应证:多囊肾显性囊肿直径 >3 cm伴有腰痛或腹痛[1]。禁忌证是多囊肾肾功能严重障碍者。

很多研究表明,后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾同开放去顶减压术相比,在保证手术疗效和不增加手术并发症的同时,具有创伤小、恢复快的优点[7]。我们的初步经验与此相似。李成山等[8]认为后腹腔镜囊肿去顶术可作为治疗成人型多囊肾的首选术式。对后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗成人型多囊肾的疗效仍需要大样本前瞻性随机研究和长期随访来进一步证实。

3.2 后腹腔镜肾囊肿去顶术手术体会 ①制备后腹腔时注意事项:A孔切开皮肤后,长弯钳要刚好突破腰背筋膜,太浅致气囊在肌间无法扩开,太深则直接扩开肾周脂肪致解剖标志不清而找肾困难。对位于背侧较大的肾囊肿,手指推腹膜时用力方向要朝背侧肌层,另外气囊不要充得太大,以免挤破囊肿。②自上而下整块清理腹膜后脂肪后,仔细辨认前后腹膜反折线、膈肌、肾周筋膜、腰大肌等解剖标志,靠背侧用超声刀切开侧椎筋膜很容易找到肾。③分离肾上极囊肿时,要注意在肾脂肪囊和肾包膜间钝性加锐性分离,不可盲目在肾脂肪囊甚至肾前筋膜外分离,以免突过膈肌缺损处(腰肋三角)直接损伤胸膜致气胸。④初学者要谨慎选择肾盂旁囊肿,有了一定的后腹腔镜肾囊肿去顶术手术经验、掌握后腹腔镜下解剖后方可做肾盂旁囊肿后腹腔镜肾囊肿去顶术。可根据CT定位,沿肾动脉分离到肾门寻找肾盂旁囊肿壁,也可以从肾下极向肾门分离,注意识别肾盂与囊肿,避免损伤肾血管,防止发生大出血。鉴别囊肿和肾盂可试行挤压,一般能变小、变软者是肾盂。⑤分离囊肿要轻柔,尽量避免在完全游离出囊肿前分破囊壁。⑥切除囊壁时,不可一味追求切除彻底,以免损伤肾实质引起难于控制的出血,切缘要用超声刀或电凝钩止血。囊肿基底不可电凝或超声刀低档止血,以免术后尿瘘。⑦多囊肾去顶时要在肾周脂肪和肾包膜之间将整个肾游离,切除所有能见到的较大囊肿的囊壁,对所有小囊也要破壁开窗。切开肾纤维膜及切断所有条索带,松解肾包膜;大囊去除囊壁后,“囊内囊”也要破壁开窗,但最多只能开三层,避免与集合系统相通引起术后尿瘘。⑧为了防止术后复发,可将肾周脂肪填充入去顶后的囊内,但要注意术后早期复查时可能被误认为是“错构瘤”,术前术后详细告知可避免误解。

[1] 张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:210.

[2] 王晓平,苏小壮.腹腔镜下肾囊肿去顶术(附 14例报告)[J].广西医学,2002,24(8):1161-1163.

[3] 张 旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(5):220-221.

[4] 李运柱,李文洲,陈 琳,等.后腹腔镜结合硬化剂在治疗肾囊肿中的应用[J].华中科技大学学报(医学版),2009,38(2):260-262.

[5] Lipke MC,Bargman V,Milgrom M,et al.Limitation of laparoscopy for bilateral nephroectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Urology,2007,177(2):627-631.

[6] 孟庆军,张卫星,张学培,等.腹腔镜囊肿去顶术治疗成人型多囊肾[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(8):583-584.

[7] 汪 朔,邵四海,沈柏华,等.后腹腔镜和开放去顶减压术治疗多囊肾的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(11):821-823.

[8] 李成山,林 芝,潘正故,等.后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗成人型多囊肾(附 32例报告)[J].微创医学,2009,4(1):42-43.