沙 瑾 刘 军 李永瑾

(广西玉林市红十字会医院麻醉科,玉林市 537000)

显微内镜椎间盘切除术(microendoscopic disectomy,MED)具有微创、组织创伤小、手术出血少、对脊柱稳定性破坏轻微、效果确定、身体康复快的优点[1],对于多个节段椎间盘突出的治疗,其优点更为突出 。由于手术操作要避免损伤硬膜囊和神经根,便于术者在术中、术后观察神经功能,这就要求患者术中清醒无痛,触及神经有反应,术毕患肢可有自主运动。但由于多个节段的手术时间长,术中追加麻醉药,这就对麻醉提出了较高的要求。我院自开展此类手术,为了满足手术要求,将罗哌卡因硬膜外阻滞应用于术中,取得了较好的效果,现报告如下。

表 1 两组感觉和运动阻滞时间评定

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 100例择期行 MED手术的患者,男性69例,女性 31例。 ASAⅠ ～Ⅱ级,年龄 28～62岁,平均(36±13.5)岁,体重 42～78 kg,平均(56±9.7)kg,身高 155～173cm,平均(161±3.6)cm。术前诊断椎间盘突出症,L3～4、L4～5 46例,L4～5、L5～S1 54例,检查肝肾功能均在正常范围。心电图示 ST～T段改变 16例,心动过速 8例,心动过缓 6例,右束枝传导阻滞 11例,其中伴高血压 26例。患者无硬膜外麻醉禁忌证,无酰胺类局麻药过敏史。采用随机双盲法分为 A组和 B组,每组 50例,每组患者性别、年龄、体重、身高差异无统计学意义。均在侧卧位下完成手术,手术历时 90～150min,术后无 1例并发症。

1.2 麻醉方法 患者术前予 30 min安定 5 mg、阿托品0.5 mg,入室后建立一条外周静脉 ,左侧卧位下行硬膜外穿刺,穿刺点高于手术部位 2～3个间隙,向头端置管 3.5 cm,再摆至手术要求的侧卧位(因手术部位行X光定位,不可仰卧),硬膜外注入 2%利多卡因 5 mL试验量,观察 5～10 min,出现麻醉平面后,A组注入 0.5%罗哌卡因 10 mL,B组注入 0.5%布比卡因 10mL(追加量根据痛觉消失平面间隔 5 min分次给入,共 10 mL),阻滞平面达T6后开始手术,阻滞平面满意,均于 1 h后加 5 mL追加量,直至完成手术,术中常规鼻导管或面罩持续低流量给氧。

1.3 监测及观察指标 入室后连续监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉氧(Sp O2),围术期出现低血压(低于基础压的 25%),心动过缓(低于 50次/min),呼吸抑制(Sp O2<95)均给予对症处理观察指标。感觉阻滞评定:用针刺测定感觉阻滞平面,给药后 5 min内每分钟测定 1次,以后每 5 min测定 1次,直至手术开始(切皮)。手术开始后每 10 min测定1次感觉消失平面。记录感觉阻滞起效时间(从首次注射药物至最高平面感觉消失时间)和感觉阻滞平面上界(以脊髓阶段表示)。运动阻滞评定按 Bromage评分评定:0分:髋、膝、踝关节均可运动;1分:大腿不能对抗重力,但能运动膝和踝关节;2分:双膝以上不能运动,但能运动踝关节;3分:髋、膝、踝关节均不能运动。运动阻滞起效时间(以 Bromage评分为 1分判定)为从首次注射药物至出现运动阻滞的时间。采用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛效果,手术结束后让患者自行评估:0分为无痛,10分为巨痛,<3分为优,3～5分为良,>5分为差。记录用药前、阻滞平面达 T6水平时间、阻滞平面固定时间、Bromage评分为 1分时的 BP、HR、SpO2和术后随访有无恶心、呕吐、尿潴留等不良表现。

1.4 统计学分析 计量资料以 x±s表示,采用单因素方差分析或t检验;计数资料比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况 两组性别、年龄、体重、身高、手术时间、硬膜外局麻药总用量及静脉辅助用药差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 感觉和运动阻滞及麻醉质量评定 A组运动阻滞起效时间比 B组晚,维持时间比 B组短(P<0.05)。但两组 T6阻滞时间、感觉阻滞上界差异均无显著性(P>0.05)。见表 1。Bromage评分及镇痛效果,见表 2。

表 2 两组最大运动程度和疼痛比较 [n1,n2=50;n(%)]

2.3 血流动力学变化 在整个手术过程中,A组患者的心率、收缩压和舒张压较用药前无显著改变,B组收缩压在感觉阻滞平面达上界及运动阻滞起效时有明显降低(P<0.05),而心率和舒张压无明显改变(P>0.05)。见表 3。

表 3 两组不同时间心率、收缩压、舒张压变化 (n1,n2=50)

2.4 药物不良反应 A组和 B组分别有 1例、2例患者出现恶心、呕吐等不良反应,未作特殊处理随即消失。B组有 1例患者出现术后右下肢无任何感觉及不能运动长达 2 h,4 h后感觉运动功能恢复。

3 讨 论

MED手术多采用俯卧位,而我院采用侧卧位,这可以减少术中俯卧位对呼吸、循环的影响,便于麻醉辅助药物的使用,增强了麻醉管理的安全性及患者的舒适度。MED手术视野小,定位较困难,为了避免损伤神经,要求患者清醒,在分离组织和神经时,触及有反应。术后患者可主动配合,活动患侧脚趾和踝关节以观察神经功能。而多节段 MED手术,因手术时间长,操作较一个节段复杂,手术结束后观察神经功能则尤为重要。局麻虽可满足以上观察指标,却因手术时间长、镇痛不完全,患者难以耐受而不选之。腰麻阻滞完全,止痛效果确切,对于手术时间长的就不易调控,且运动神经被完全阻滞,不利于神经功能的观察。全麻则需行“唤醒”试验,麻醉配合水平要求较高,往往造成躁动、术中知晓、血流动力学波动等缺点,唤醒质量、时机也难以掌握,延长了手术时间,不被大多数医生采用[2]。通过本组研究证实,连续硬膜外麻醉可使患者清醒、无痛,可满足较长时间的手术,运用罗哌卡因后更利于神经功能的观察,是多节段MED手术的最佳麻醉方式。

罗哌卡因是近几年应用于临床的一种新型长效的局麻药,其结构、药效与药代动力学特点与布比卡因相似[3],然而其中枢神经系统及心脏毒性较布比卡因低[4],且对运动神经纤维的阻滞较轻[5]。罗哌卡因的低脂溶性可能使该药对运动神经和感觉神经具有差异阻滞的效果,特别是在较低浓度下,此效果更为明显[6]。本研究应用 0.5%的罗哌卡因,其运动阻滞起效时间较晚于相同浓度的布比卡因,运动阻滞程度弱于布比卡因,但感觉阻滞平面上界和起效时间无明显差异,术中脊神经刺激反应 A组与B组相比较有显著性差异,术中、术后A组按外科医生要求活动患侧下肢 49例(98%),而 B组仅 32例(64%),有显著性差异。所选研究对象为下肢手术病人,对肌松要求较低,两组麻醉满意度分别为98%和 96%,均可满足手术要求,达到满意的麻醉效果,两种药物不良反应发生率无明显差异。本研究结果表明,两种药物药效学相似,都可满足手术要求,但罗哌卡因的药理学特性与 MED术要求完善镇痛、可运动下肢及不需要完全的肌松相吻合,且因术中加一次追加量,对术后神经功能的判定,其更显出明显的优越性。通过本研究结果还显示,罗哌卡因低位硬膜外麻醉对患者的血流动力学的影响更轻微,提高了麻醉的安全性,其明显的感觉、运动神经分离阻滞的特点,将之运用于多节段的MED术中,既可达到满意的麻醉效果,又可满足外科医生要求术后活动下肢的要求,提高了手术安全性,值得在临床推广和应用。

[1] 李宏宇,梁 斌,李荣祝,等.椎间盘镜微创手术治疗青少年椎间盘突出症的临床分析[J].微创医学,2009,4(2):106-107.

[2] 胡志丽,鲍升学,袁建国,等.罗哌卡因硬膜外麻醉在椎间盘镜术中的唤醒作用[J].现代中西医结合杂志,2004,13(7):868-869.

[3] Feldman HS,Covino BG.Comparative motorblocking effect of bupivacaine and ropivacaine,a new amino amide local anesthetic,in the rat and god[J].Anesth Analg,1998,67(1):104.

[4] Kundsen K,Beckman-Sunrkrla M,Blombergs C,et al.Central nervousand cardiovascular effects of iv.infusion of ropivacaine,bupivacaine and placebo in volunteers[J].Br J Anesth,1997,78(5):507-514.

[5] 谭宪湖,谭冠先,王 凌.0.25%盐酸罗哌卡因用于上胸段硬膜外阻滞乳癌根治术的临床研究[J].广西医学,2005,27(10):1544-1546.

[6] Mc Clellan KJ,Faulds D.Ropivacaine:an updateof its use in regional anaesthesia[J].Drugs,2000,60(5):1065-1093.