彭 妃

(广西南宁巿第二人民医院,南宁市 530031)

随着微创手术在泌尿外科的广泛应用,微创经皮肾镜钬激光碎石术以其损伤小、患者恢复快等优点正逐步取代开放式肾切开取石术[1]。为了防止术后感染,积极探讨影响微创经皮肾镜钬激光石术后感染的因素,找出其护理对策显得尤为重要。2006年 2月至2010年 3月在我院行经皮肾激光碎石患者 150例,其中体温超过38℃的患者有 15例。我们分析其临床资料,并对经皮肾钬激光碎石术后患者发生感染的因素进行探讨,得出相应的护理对策,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 150例患者中,男 106例,女 44例,年龄25～70岁。患者入院均查尿常规,高倍镜下白细胞≥3个者为术前尿路感染,继续行中段尿培养+药敏进一步确诊,确诊尿路感染者给予抗生素治疗3～7 d,尿常规检查阴性后给予手术治疗,其他患者常规术前 30 min应用抗生素。

1.2 手术方法 局部麻醉下,取截石位,患侧输尿管逆行插管后取俯卧位,C臂X线定位下至穿刺目标肾盏后置入斑马导丝,顺导丝以筋膜扩张器自 8F逐级扩张至 18 F,置入Peel-away塑料薄鞘建立经皮肾通道。置入 7F输尿管硬镜,在直视下 1.0～1.8 J/35～40 Hz钬激光击碎结石,利用灌注泵和逆行导管冲出碎石屑。肾结石术后常规留置肾造瘘管和留置双J管。肾造瘘管 3～5d拔除,输尿管内双 J管术后 4周在膀胱镜下拔出。本组病例术后发生感染15例。

1.3 分析方法 将经皮肾镜操作时间、术前尿路感染情况、年龄、性别、器械消毒方法、肾造瘘管引流是否通畅,肾造瘘管引出血性液的时间等因素,与术后感染发生率进行相关性分析。1.4 统计学方法 采用 χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。所有数据均采用 SPSS 12.0进行分析。

2 结 果

经积极的治疗和护理,感染的患者术后 4 d左右恢复正常,最长治疗时间为 7 d。我们将经皮肾镜手术术后感染的相关因素与术后感染的发生率进行统计分析,见表 1。从表中可见,术后体温升高与术前器械消毒时间、手术时间、术前尿路感染,术后肾造瘘管是否堵塞,肾造瘘管引出血性液时间过长等因素有关,与年龄、性别无明显的关系。

表 1 经皮肾镜激光碎石术后 15例患者发生感染的相关因素分析

3 护理对策

3.1 经皮肾镜钬激光碎石与开放手术相比,创伤小、并发症少、恢复快,与体外震波碎石相比具有清石率高、远期并发症少等优点,在处理复杂性肾结石时有不可替代的优势。但经皮肾镜术后系统性感染的严重性却不能忽视,即使进行充分的术前准备也难以完全避免[2]。所以术前预防感染显得尤其重要。我们注意到经皮肾镜手术所需的器械是不能高压灭菌的,我院是用戊二醛浸泡10 h以上,使用前以无菌生理盐水冲洗干净,如果浸泡时间不够,术后患者发烧的几率就大些。我们的经验是专人负责,是确保器械安全使用的关键。

3.2 本文资料提示,经皮肾镜钬激光碎石患者术前有无尿路感染与感染发生率相关,所以手术前有尿路感染的患者要引起足够的重视。及时准确采集血培养标本和中段尿标本,及时准确地按医嘱使用抗生素,注意防止感冒,指导患者每日饮水 2 000～4 000 mL,不憋尿,保持会阴部清洁,监测体温连续3 d正常才能进行手术。

3.3 经皮肾镜钬激光碎石患者术后感染与手术时间长短有关,所以应采取措施尽量缩短手术时间。手术护士应熟识手术流程,术前准备充分,病房护士术前向患者说明目的,取得患者的配合,指导患者练习手术体位,做好心理护理,消除其紧张情绪,穿刺时保持呼吸平稳,避免咳嗽、打喷嚏,防止因呼吸起伏使肾脏位置变动致穿刺失败,导致手术时间延长;避免反复穿刺,因为反复穿刺损伤肾脏也是引起感染的因素之一。3.4 经皮肾镜钬激光碎石患者手术过程中,均需借助高压水泵以保持较好的清晰视野,该过程可致使肾盂内压力显著增高,液体可经肾盂逆流而进入血液,细菌及其内毒素可通过返流至血液,从而引发术后高热[3],故术中最好是能配合医生做好肾盂内压的测定,防止肾盂内压过高引起术后感染,按医嘱准确使用抗生素,适量应用激素以预防术后感染。

3.5 经皮肾镜钬激光碎石患者术后感染与肾造瘘管堵塞、肾造瘘管引出血性液时间过长有很大关系,术后注意观察肾造瘘管和尿管是否通畅,定时挤压引流管,保持引流管通畅,观察引流液的颜色、性质、量的变化,并做好记录,严密观察造瘘管周围敷料情况,如发现周围瘘尿,敷料潮湿,则应考虑有血块或碎石堵塞造瘘管,可向远端挤压管道、抽吸生理盐水低压冲洗,以恢复其通畅引流。及时更换潮湿的敷料,保持伤口的干燥。肾造瘘引流袋应低于肾脏的位置,尿袋应低于耻骨联合的位置,引流液及时倾倒,勿超过引流袋的 2/3量,防止引流液倒流。置双 J管者,宜采取半卧位或床头抬高 30度,注意观察有无膀胱刺激症及腰部胀痛。发现异常及时通知医生,术后可有暂时性血尿,一般 3～4 d内由红转清,无需特殊处理。如引流液呈鲜红色逐渐加重并伴有凝血块,且持续时间过长,多为肾实质较大血管损伤出血,应嘱其卧床休息,适当使用镇静剂,并立即钳夹造瘘管,使血液在肾、输尿管凝固,升高肾内压力,形成压迫性止血状态,达到止血目的。同时严密观察血压、脉搏的变化,注意有无败血症的发生。

3.5 指导患者出院后多饮水,不憋尿,定时排尿,防止尿液返流引起尿路感染,腰部勿做剧烈运动,以防双 J管脱落。1个月后返院拔双J管。嘱患者观察尿液颜色,若有异常及时来医院复查。根据结石的成份指导患者饮食,防止结石复发。利用电话回访对患者进行健康指导。

[1] 李 逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)[J].中国现代手术学杂志,2003,7(4):338-344.

[2] Mariappan P,Tolley DA.Endoscopic stone surgery:minimizing the risk of post-operative sepsis[J].Curr Opin Urol,2005,15(2):101-105.

[3] 鲁功成,庞自力.肾盂灌注潜在危险性的实验研究[J].临床泌尿外科杂志,1990,5(2):99-101.