张映红 黎萍 盛文俊 魏德英

(湖北黄石武钢大冶铁矿医院 湖北黄石 435006)

1 护理缺陷

随着医学知识及法律知识的普及,人们的维权意识越来越强,《医疗事故处理条例》中举证倒置规定护理病历为法律证据。因此,护理病历质量控制是护理质量中重要的一环。我们从2008年4100份护理病例中抽查600份,查找问题,分析发现多数在质量控制改进过程中只关注纠正、预防,而对措施实施的有效性关注不够,导致问题重复发生。统计数据,如表1。

2 分析

(1)执行力度不够,管理督导不到位,导致制度落实形同真空。

(2)护士的教育培训力度不够,强调工作时间不一,人员难集中。

(3)部分护士法律意识淡薄,无质量观念,缺乏工作责任心、缺乏丰富的专业知识,低年资护士尤为突出。

(4)病房初级质控工作不到位,没有仔细、详细审核,就将病历提交至病案室。

3 方法

3.1 三级质控网络成员及职责

三级网络:质控网络核心即院级护理质量管理委员会。主要成员:护理部成员。负责策划护理病历记录总体目标制定护理记录书写标准,并对全院护理病历记录工作实施全面监控及反馈。

二级网络:质控网络核心枢纽,主要成员由病区护士长组成,其职责是根据护理部护理病历记录总目标及标准,每半月对各病区反应的全部存在问题的病历进行落实、分析、讨论,并将信息汇报至三级网络。

一级网络:主要成员病房护士长及质控护士,其职责是将总目标及标准化为具体措施并督促、落实,同时将存在的问题向二级网络反映。是网络质控基础环节,是各项措施实施的基本单位。

3.2 “闭环式管理”在三级质控网络运行情况

3.2.1 一级网络 病房护士长及科室质控员每周随机检查护理病历记录完整性、科学性并提出改进意见,抽查的每1份病历记录做到及时发现问题及时整改,并将护理记录问题向二级网络进行书面汇报(一级网络:落实标准、查找问题、持续改进)。

表1 护理病历缺陷统计表

3.2.2 二级网络 病区护士长组成护理病历记录检查组,根据护理质量管理委员会精神和要求。严格按省病历规范书写标准,并将结果、评价向三级网络汇报(二级网络:质量分析、评价检查、落实报告)。

3.2.3 三级网络 每月组织2次护理质量分析会。按照标准对存在的问题提出改进意见及措施。以书面形式、会议形式,反馈至一级质控网络。一级网络进行质量持续改进后再汇报到二级网络。二级网络查实后直报于三级网络。同时建立健全质量考核体系,每月将质量考核的结果进行汇总,与科室综合目标管理及个人实际收入挂钩(三级网络:全面监控、制定措施、质量考核)。

结果:我们从2009年4100份护理病历中,随机抽查的600份与2008年进行了数据对比,我们通过执行“闭环式管理”,缺陷种类及频次逐渐递减,由2008年的27.03%降低到2009年的2.5%。

4 讨论

通过综合分析,我们认识到建立健全护理记录质控管理体系非常有必要。它能使护士重视护理记录,督导护士在工作中应根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程进行客观记录,对护理对象所进行的一系列护理活动应真实反映。护理病历同样具有法律效力。任何随心所欲加的记录都是危险的。记录必须详实、客观。真正使护理记录成为无过错举证的有力证据。我院为强化病历质量控制,采用对护理病历质控“闭环式管理”,是全面对医疗护理质量持续改进细节化管理进行革新,是集中力量攻克护理病历书写薄弱环节的保证。通过实施新的管理方法,使病历书写质量管理形成良性循环,护理缺陷重复率明显下降,在持续改进护理病历质量的有效性方面取得了显著成绩[2],有效地保障了护理安全,降低了护理风险。

[1] 罗伯特·卡普兰,戴维·诺顿.闭环式管理:从战略到运营[J].哈佛《商业评论》,2008，2.

[2] 王玉玲,孙秀杰.闭环式反馈控制在护理质量管理中的应用[J].

护理管理杂志,2007,2.