陈增喜，张守俊，徐指斌，刘柏林，徐 丹

患者女性，38岁。因左肩锁部皮肤肿块8年，迅速增大2月收入我院。患者8年前左肩锁部皮肤被铁器划伤后出血，未予缝合，后伤口疤痕愈合，平时无不适感觉。2个月前疤痕样组织突然增大，影响美观，要求手术切除。查体：左肩锁隆突部皮肤见多个结节状肿块，肉眼观似疤痕组织，高出皮肤，色暗红，表面无破溃及溃疡形成。边界不清，质韧，活动度尚可。血常规、肝肾功能、心电图、胸片检查均正常。术中所见：肿块位于真皮筋膜层，无完整包膜，质韧，边界不清，切面呈鱼肉样改变，部分侵及胸肌肌膜，未见明显肿大淋巴结。术中快速病理示隆突性皮肤纤维肉瘤。沿肿块边缘3 cm进行扩大切除，完整切除肿块。病理检查：肿瘤发生于真皮层，无明确边界，可见脂肪浸润。细胞丰富，形态为单一的短梭形，核染色深，分裂相稍多，呈席纹状排列。未见巨大、泡沫样或充满含铁血黄素的细胞。肿瘤组织边缘可见正常瘢痕组织，应为瘢痕组织恶性病变。见图1。免疫组化：CD34（+），S100（⁃）。

图1 见疤痕组织和纤维肉瘤细胞

隆突性皮肤纤维肉瘤为发生于真皮纤维层，其特点是浸润性生长、发展速度缓慢、具有低度恶性且较少发生转移的一种交界性软组织肉瘤。它可发生于任何年龄，以青壮年居中，男性多于女性，全身任何部位均可发生，以躯干部多见，其次为头面部、颈部。该患者有明确外伤史，伤口疤痕愈合，故本病与外伤后疤痕有关。也有作者认为与局部接种卡介苗、创伤，甚至蚊虫叮咬有关，也有报告与慢性砷中毒、黑棘皮病以及肠病性肢端皮炎有关。该病需注意与表皮下结节性纤维增生、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤、色素型DFSP、色素型神经纤维瘤、恶性黑色素瘤等相鉴别。免疫组化CD34、S100对上述几种疾病的病理诊断有一定意义。由于体格检查见类似疤痕，肉眼难以区别，根据术中所见，认为不能排除恶变的，应行局部扩大切除术，最好术前作活检或术中进行快速病理检查，以免切除不彻底而需二次手术。手术切缘需至少距肿瘤3 cm，手术切除已较为彻底，无需作预防性淋巴清扫。如果由于不够重视，局部切除不够，很容易复发，复发率高达50%。

本病很少发生转移，有肺转移报道，故术前必须行胸片检查。伤口拆线后即应行放疗，平均剂量50～60 GY。总之，早期诊断和局部扩大根治性手术是预防复发、避免转移的关键，局部扩大根治可极大提高治愈率。同时，根据肿块切除后创面大小，部位、性质的不同，针对具体情况，充分发挥整形外科优势，可利用局部皮瓣、皮片游离移植、带血管蒂皮瓣游离移植等方法，以达到最佳修复创面的目的。