武海明，周振理，张居元

腹部外科危重症是腹部外科和危重病急救医学的重要课题，尤其是由此引起的全身炎性反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍综合征(MODS)，更是腹部外科患者死亡的最重要的原因。近年来，中医药在腹部外科危重症防治上已经发挥越来越重要的作用，尤其是以通里攻下法代表方剂大承气冲剂结合西医治疗方法，对腹部外科危重症导致的SIRS/MODS取得了明显的疗效。同时，据文献报道低胆固醇血症是危重病人的危险信号[1]。血清TC的含量可以作为判定危重病病情轻重和观察治疗效果的指标之一[2-3]。我们通过观察APACHEⅡ评分、TC值及其排气排便时间和排便次数的变化，从而进一步肯定了通里攻下法对外科危重病的显著治疗作用及其血清TC的意义，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ⑴性别不限，年龄18～75岁之间；⑵进入SICU后24 h APACHEⅡ评分大于8分；⑶具备SIRS/MODS诊断标准[4]；⑷具有麻痹性肠梗阻的诊断依据[5]。⑸能耐受口服或经胃管注入中药者。

1.2 排除标准 ⑴高脂血症、高血压病；⑵胆道梗阻性病变及长期慢性肝脏病、肾脏病；⑶甲状腺疾病和糖尿病等代谢性疾病；⑷近3个月曾使用影响脂代谢的药物；⑸治疗期间自动出院者。

1.3 病例分组 按以上标准选取2008年4月—2008年11月入住我院外科重症监护病房（SICU）外科危重病患者30例。随机分成西医治疗（即WM组，15例）及中西医结合治疗（即IM组，15例）两组。WM组中重症胰腺炎(SAP)4例，急性重症胆管炎（ACST）术后5例,肝脓肿穿刺置管引流术后1例，腹腔多发脓肿2例（2例均行穿刺引流术），急性胆囊炎穿孔术后2例，原发性腹膜炎术后1例。IM组中重症胰腺炎(SAP)6例,急性重症胆管炎（ACST）术后 4例,肝脓肿开窗引流术后1例，腹腔多发脓肿3例（2例行脓肿穿刺引流术，1例未穿刺），急性胆囊炎穿孔术后1例。两组性别、年龄、病种及APACHEⅡ评分和血清TC差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

2.1 治疗方法 西医治疗：包括饮食控制、早期复苏、抗感染、液体及代谢平衡、器官支持。中西医结合治疗：在西医治疗基础上加用大承气冲剂（由南开医院制剂室提供）6 g（2袋），2 次/d（上午9时、下午4时），冲服或胃管注入。用药后以排便2～3次/d为宜，大便次数超过3次，则减为3 g，2次/d。如需继续用药，用药量随排便情况酌情加减，用药4～7 d。

2.2 评价指标 ⑴开始排气时间、每日排便次数；⑵血清TC值变化：监测患者进入SICU后24 h及第8 d血清TC值，并计算其变化；⑶APACHEⅡ评分变化：分别计算患者进入SICU后24 h及第8 d的APACHEⅡ评分，并计算其变化，采用《危重疾病评分系统》计算危重病患者的APACHEⅡ分值。

2.3 统计学方法 所得数据用()表示，采用SPSS17.0软件进行统计分析,采用独立样本资料的t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

IM组排便次数较WM组显著增多，开始排气时间明显缩短。见表2。

WM组和IM组血清TC水平均有提高；与WM组比较，IM组血清TC提高幅度较明显。见表3。

表2 两组治疗后排气时间(h)、排便次数(次/d)的比较

表3 两组入ICU24 h、第8 d时血清TC（mol/L）值比较

WM组和IM组APACHEⅡ评分均有降低；与WM组比较，IM组APACHEⅡ评分降低幅度更显著。见表4。

表4 两组入ICU24 h、第8 d时APACHEⅡ（分）评分比较

4 讨论

4.1 SIRS、MODS和通里攻下法

4.1.1 SIRS和MODS的起源及发病过程 SIRS和MODS是近年来在外科和危重病领域中，用来描述机体遭受感染、手术、创伤、烧伤等打击后所产生的一系列炎性反应综合症的新概念，是人类对炎性疾病认识的一个飞跃，为治疗学的开展和评估提供了更多的余地。目前，对于SIRS/MODS机理的认识已经十分深入，并不断发展。然而治疗学的研究仍然处在一个停滞的阶段，国外虽然有大量的动物实验的成功报道，但临床研究却得不到满意的结果。

1986年Meckins和Marshall首先提出肠道是发生MODS的原动力。近年来的研究进一步表明，肠道作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”以其在体内独特的生理环境与全身炎症反应综合征（SIRS）和MODS的病理生理过程。肠道屏障可因各种刺激而改变，使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌抗体介质不断进入血液，导致各种炎性介质释放，引发和加重肠道损伤，形成恶性循环，最终导致MODS。现在认为肠道是MODS的枢纽器官，是炎性介质的扩散器。单纯西医治疗尚无法有效防治这一病理过程。

4.1.2 大承气汤的功效及其作用机制 经过几十年的临床实践和基础研究，已经证实通里攻下法是一种有效的治疗腹腔炎性疾病的方法。其中以大承气汤为代表的通里攻下法具有荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪的功效,在严重腹内感染和MODS治疗临床和基础研究中均取得了大量经验[6]。

本研究以通里攻下法代表方剂大承气冲剂加临床治疗为IM组，WM组作为对照组进行对比研究。结果表明，IM组应用大承气冲剂后患者的排气时间较WM组明显提前，排便次数显著增加，血清TC值明显升高，APACHEⅡ评分较WM组明显下降，具有统计学意义（P＜0.05）。所有这些结果均提示大承气冲剂加常规临床治疗治疗腹部外科危重症导致的SIRS/MODS效果明显优于单纯常规临床治疗，这与国内学者报道的研究结果具有一致性。

大承气冲剂防治外科危重症导致的SIRS/MODS的机制可能是[4]，其由大黄、芒硝、枳实和厚朴4味中药组成，具有逐下淤血、破积消癥、荡涤肠胃、推陈致新等功效；能增强和调整胃肠道功能，改善胃肠道缺血，减少内毒素吸收，防止肠源性细菌移位，降低内毒素对内皮细胞、血小板等靶细胞的刺激，使细胞因子及炎症介质造成的损伤易于控制，脏器功能逐步恢复，对于调整内稳态、促进循环与氧供有重要治疗意义。

4.2 血清胆固醇与危重病

4.2.1 血清胆固醇合成、代谢过程 胆固醇是人体重要组成成分之一,除具有合成激素和胆汁酸等作用外,尤为重要的是它是细胞膜的主要构成成分,是机体维持细胞新生、器官完整及应激反应不可或缺的成分。在成年人中，肝脏和肠黏膜是合成胆固醇的主要场所。腹部外科危重病人经常合并严重感染，而在应激状态下，胆固醇的合成原料——葡萄糖、氨基酸及脂酸在线粒体内的分解代谢产物——乙酰CoA产生减少，通过肝脏进行代谢的胆固醇合成亦减少；在急腹症所致MODS中肠功能受损，必将导致脂质在肠道的吸收受限；机体产生释放大量类固醇激素以及维持细胞膜稳定等，都需要消耗胆固醇。

4.2.2 血清胆固醇与危重病的关系 近年来，关于对血清TC与危重症关系的报道也越来越多。国外学者研究认为,危重病人易出现脂质代谢紊乱,认为低胆固醇血症是危重病人的危险信号[1]。Lüthold S等[7]报道重症感染病人血清TC水平较非重症感染病人降低。还有学者认为，低胆固醇血症与创伤危重病患者的预后呈负相关[8]；术前低胆固醇血症与术后脓毒症并发症的发生率明显相关[9]；在外科ICU患者中TC水平降低或不变提示感染的进展或器官、代谢的失常[10]；国内也有相关报道，危重病患者血TC值结合APACHEⅡ评分可更为准确的预测疾病的严重程度及预后[11]。本研究结果，经治疗后IM组血清TC水平提高幅度较WM组大；IM组APACHEⅡ评分变化较WM组明显，有统计学意义（P＜0.05）。这些结果提示危重病人经治疗逐步好转，随着APACHEⅡ评分降低，血清TC值也逐步升高，APACHEⅡ评分与血清TC呈负相关关系，这与国内外学者报道是一致的。也进一步证实了血清TC可以作为判定危重病病情轻重和观察治疗效果的指标之一。

[1]Petersen JR,Linde MK,Bissell MG.The possible association of de⁃creased total cholesterol and severity of disease in elderly hospital⁃ized patients[J].Clin Chim Acta，2000,290(2):213-220.

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[3]翁欣,傅强,巩传勇，等.低胆固醇血症与腹部外科危重病预后的关系[J].天津医药，2007，35(4):309.

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[5]袁晨曦，孙备，姜洪池,等.吴祥松以麻痹性肠梗阻为主要临床表现的急腹症29例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2009，29(3):250.

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