赖 震，石仕元，费 骏，余涌杰

胫骨平台骨折的手术治疗一直是骨科医师的一项挑战，内固定物的选择非常重要。我院于2007年10月—2008年10月采用切开复位、NumelockTMII多轴锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折21例，初期随访获得满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组21例，男12例，女9例；年龄25～65岁，平均39岁。闭合性骨折15例，开放性骨折6例。左膝损伤12例，右膝9例。根据Schatzker法分型，I型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，V型2例，Ⅵ型3例。常规行膝关节正侧位X线片、CT检查及三维重建。

2 方法

2.1 手术方法 开放性骨折先行急诊清创手术，待软组织条件允许择期切开复位内固定，闭合性骨折均待肿胀消退后手术。Sehatzker I～Ⅲ型骨折取外侧髌旁切口，整复骨折块使关节面平整后直接使用外侧钢板固定。涉及胫骨双侧平台的Sehatzker V、VI型骨折，先采用外侧斜切口，撬拨整复塌陷及分离的骨折块使关节面平整，暂予克氏针固定骨折块。透视证实胫股关节面对合满意、关节面平整后，予以多轴锁定钢板固定。内侧关节面复位不理想者，再取内侧纵形切口，直视下撬拨复位，用外侧钢板固定支撑双侧平台。对于胫骨内侧髁骨折的SehatzkerⅣ骨折者，则选用膝关节前内侧切口进行复位操作后选用内侧钢板固定。视情况均予以自体或人工骨植骨，术中检查半月板及韧带损伤情况，予以修复重建。

2.2 术后处理 7例因骨折粉碎严重或合并韧带损伤，给予石膏固定3～6周。未外固定者，早期进行膝关节屈伸活动，石膏固定者解除石膏后行CPM机锻炼。切口愈合后均进行患膝部中药熏洗。术后10～12周，根据骨折类型和复查X线平片，有骨痂生长者下地负重行走，进行力量恢复训练。

2.3 关节功能评价 采用Sanders[1]膝关节评分法评估疗效，内容包括膝关节活动度、疼痛、畸形、行动、恢复工作情况。累计得分36～40分为优，26～35分为良，16～25分为可，0～15分为差。术后解剖复位的标准为关节面塌陷小于2 mm。

2.4 统计学方法 测量术后2周及3、6个月随访时的膝关节伸屈活动度数，并在X线片上分别测量术后2周及3、6个月随访时的胫骨平台内翻角(tibial plateau angle ，TPA)和胫骨平台后倾角(plateau angle，PA)。采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，计量数据采用面()表示，方差分析法进行统计学比较，以P<0.05为差异有显著性。

3 结果

本组手术时间为50～110 min，平均75 min。术中出血150～300 mL，平均200 mL。21例均获得随访，随访时间9～18个月，平均11.7个月。骨折愈合时间为7～18周，平均12.6周。随访时关节面与术后相比无塌陷情况，无螺钉松动、拔出及断钉现象。无明显膝关节僵硬(膝关节屈曲<90°)，膝关节伸0°～15°(平均5°)，屈曲 100°～130°(平均110°)。术后2周，术后3、6个月的TPA及PA度数比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。术后6个月Sanders膝关节评定结果：优13例，良5例，优良率为 85.71%。

表1 21例患者术后不同时期TPA和PA测量值(±s)

表1 21例患者术后不同时期TPA和PA测量值(±s)

2周3个月6个月TPA 86.4°±3.5° 86.9°±4.3° 87.5°±3.7° PA 8.0°±2.5° 8.3°±3.2° 8.9°±2.9°

4 讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折，手术必须达到骨、软骨、韧带三重组织结构的完整性和有效的固定[2]。传统的加压钢板技术曾在胫骨平台骨折的治疗中发挥了非常重要的作用，但其不足之处也逐渐得到认识[3]。近年来，锁定加压钢板(locking compressive plate，LCP)逐渐应用于胫骨平台骨折的治疗。由于LCP在钢板和骨膜之间不产生加压作用，骨折部位血供得到保护。LCP可进行高稳定度的固定，与传统钢板比较，更适用于严重粉碎性骨折和骨质疏松性骨折的治疗[4]。Mueller等[5]通过生物力学研究证实在维持整体结构强度及内侧髁移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术比较无明显差异。由于LCP锁定螺钉的置入方向是严格定向的，稍有偏差就会使锁定失效，并且不能根据骨折情况来调整螺钉的方向，是一种单轴锁定钢板。

本组病例采用的是NumelockTMⅡ多轴锁定钢板，该钢板锁定螺钉设计特殊，当螺钉旋入锁定环时，螺钉头周围的螺纹与锁定环中的凹槽相咬合，使得锁定环逐渐膨胀，最终将锁定螺钉彻底固定在所选择的角度和方向上。而完全锁紧之前，锁定环可以自由旋转，锁定螺钉可沿30°锥形轨迹进行调整，以保证骨折块的复位及锁定螺钉方向的调整。因此，除了上述LCP的治疗优点外，NumelockTMⅡ多轴锁定钢板还可根据骨折线的走向进行准确固定，术中修正螺钉方向的操作也简单易行，而不必像单轴锁定钢板一样重新放置及规划螺钉的钉道。本组病例手术时间不超过2 h，平均出血量仅为230 mL，且术后随访中未发生复位丢失及螺钉松动等内固定相关并发症。术后2周，术后3、6个月的TPA及PA度数比较，差异均无统计学意义，也充分说明了多轴锁定钢板在治疗胫骨平台骨折中的优势。

术后早期正确的功能锻炼对膝关节功能的恢复起着重要的作用[6]。本组术后运用中药熏洗患膝，首先取其温热效应，促进局部血液循环和淋巴循环，促进关节液分泌，增强关节自身的新陈代谢；其次药物直接作用于病变部位，能改善局部血液循环，松解韧带挛缩，软化疤痕，使肌肉韧带恢复弹性和关节功能的恢复。本组随访中未发现有关节完全僵硬的病例。

应用NumelockTMⅡ多轴锁定钢板治疗胫骨平台骨折具有操作简便，锁定螺钉植入角度选择性高，内固定稳定性好，避免原始及继发复位的丢失的优点，是目前治疗胫骨平台骨折较为理想的内固定材料。本组患者的早期随访结果满意，中长期随访工作正在进行中。

[1]Sanders R,Swiontkowaki M,Rosen H,et al.Double plating of comminuted,unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(3):341．

[2]董晓斌，孙月梅，田兴惠，等.胫骨平台骨折手术复位后平台增宽68例分析[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15(1)：54.

[3]程福平，洪正华，马毅，等.双钢板固定治疗严重粉碎性胫骨平台骨折的疗效观察[J].中医正骨，2008，20（4）：23.

[4]陈志伟，谭扬帆，戴祝，等.锁定加压接骨板内固定失败的原因分析[J].中华骨科杂志，2009，29（1）：77.

[5]Muller KL,Karunakar MA,Frankenburg EP,et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study[J].Clin Orthop，2003,412(2):189.

[6]Terence YP,David B,Michael B,et al.Functional outcome of tibi⁃al plateau fractures treated with the fine-wire fixator[J].Injury,2005,36(12):1467.